衡奇霞，肖莉麗

（1.中牟縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 451450；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟重癥科，河南 鄭州 450000）

急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）于臨床是由于心肌收縮力及舒張功能不足等引起的心臟循環(huán)障礙，是臨床內(nèi)科較為常見的急癥之一[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸困難、心源性暈厥、休克等，具有死亡率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[2]。其診斷方法為綜合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及血清學(xué)指標(biāo)等共同判斷，其中血清學(xué)指標(biāo)不僅可用于AHF 的篩查及診斷，且還可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，早期監(jiān)測(cè)可為臨床治療方案的選擇提供可靠依據(jù)[3]。以往臨床用于診斷篩查AHF 的血清學(xué)指標(biāo)主要包括B型利鈉肽(BNP)或N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)，但部分研究指出其影響因素較多，敏感度有待提高[4]。因此，尋找特異性及敏感度均理想的新型血清學(xué)指標(biāo)，為AHF 診斷及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)，對(duì)臨床用藥治療具有重要意義。本文旨在探究血清可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2(sST2)、血清可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1(sLOX-1)在AHF 診斷及預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月-2019 年 1 月于我院接受治療的171 例AHF 患者（觀察組），隨機(jī)選取同期接受體檢的自愿者100 例為健康對(duì)照組。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男76 例，女 95 例，年齡 45~76 歲，平均年齡 62.35±4.44 歲；健康對(duì)照組男43 例，女57 例，年齡44~79歲，平均年齡 63.21±5.14 歲。兩組受試者性別、年齡比較差異不顯著（P 均＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴觀察組患者確診AHF[5]；⑵家屬自愿簽署知情同意書者； ⑶臨床各項(xiàng)檢查資料完整者；⑷年齡≥18 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、腦等器官病變者；⑵合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者； ⑶合并活動(dòng)性肺結(jié)核或其他器官感染者；⑷哺乳及妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 病情嚴(yán)重程度評(píng)估方法 以紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）[6]分級(jí)為病情嚴(yán)重程度分組標(biāo)準(zhǔn)，入院后分為重度亞組 （NYHA 分級(jí)為Ⅳ級(jí)）、 中度亞組（NYHA 分級(jí)為Ⅲ級(jí)）、輕度亞組（NYHA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)）三亞組。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估方法 出院后1 年通過終點(diǎn)事件（因心力衰竭再次急性發(fā)作入院或死亡）發(fā)生評(píng)估其預(yù)后狀態(tài)，分為預(yù)后不良亞組及非預(yù)后不良亞組。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 行常規(guī)靜脈采血5mL 于含分離膠管，以3000r/min 離心血樣10min 提取血清并于-70℃條件下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海鈺博生物科技有限公司）測(cè)定sST2、sLOX-1 水平。

1.3 觀察指標(biāo) 分別比較不同組間不同時(shí)間點(diǎn)的血清sST2、sLOX-1 水平差異，經(jīng)受試者工作曲線（ROC） 評(píng)估診斷效能及Spearman 相關(guān)分析相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，血清sST2、sLOX-1 水平用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的結(jié)果進(jìn)一步采用 SNK-q 檢驗(yàn)； 相關(guān)性采用Spearman 分析法，利用ROC 曲線計(jì)算其最佳臨界值，以P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 入院時(shí)，觀察組患者以紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)為病情嚴(yán)重程度分組標(biāo)準(zhǔn)，分為重型亞組（n=32）、中型亞組（n=55）、輕型亞組（n=84），對(duì)照組和研究組三亞組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）、原發(fā)疾病比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

2.2 兩組受試者血清sST2、sLOX-1 水平比較 觀察組血清sST2、sLOX-1 水平均明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 四組受試者一般資料比較（±s，n）

表1 四組受試者一般資料比較（±s，n）

組別n性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）原發(fā)疾?。ǜ哐獕盒呐K病/缺血性心肌病/擴(kuò)張型心肌病/風(fēng)濕性心臟瓣膜?。┹p型亞組中型亞組重型亞組對(duì)照組F/χ2 值P 值84 55 32 100 37/47 24/31 15/17 43/57 0.150＞0.05 63.56±4.15 62.25±4.36 64.24±5.13 63.21±5.14 1.430＞0.05 25.36±4.12 26.35±4.16 25.48±5.36 26.47±5.49 1.028＞0.05 6/8/9/3 4/6/8/4 1/4/6/1/2.296＞0.05

表2 兩組受試者血清sST2、sLOX-1 水平比較（±s）

表2 兩組受試者血清sST2、sLOX-1 水平比較（±s）

組別 n觀察組健康對(duì)照組t 值P 值171 100 sST2（μg/L）47.34±12.04 35.36±8.14 8.836＜0.001 sLOX-1（pg/ml）132.02±41.02 96.47±23.47 7.936＜0.001

2.3 診斷效能分析 ROC 曲線顯示，單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)均可作為診斷AHF 的預(yù)測(cè)指標(biāo) （P 均＜0.05），見表3 及圖1。

2.4 不同病情嚴(yán)重程度亞組間血清sST2、sLOX-1水平比較 入院時(shí)，輕型亞組、中型亞組、重型亞組的血清sST2、sLOX-1 水平組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表4。

2.5 不同預(yù)后結(jié)果亞組間血清sST2、sLOX-1 水平比較 出院后1 年，所有患者共死亡8 例，二次入院36 例，預(yù)后不良亞組的血清sST2、sLOX-1 水平均明顯高于非預(yù)后不良亞組（P 均＜0.05），見表5。

2.6 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman 等級(jí)相關(guān)分析，所有患者入院時(shí)血清sST2、sLOX-1 水平與病情嚴(yán)重程度（NYHA 分級(jí)）具有正相關(guān)性（P＜0.05），出院后 1年血清sST2、sLOX-1 水平與預(yù)后結(jié)局具有正相關(guān)性（P＜0.05），見表6。

3 討論

表3 血清sST2、sLOX-1 水平診斷AHF的預(yù)測(cè)效能

圖1 血清sST2、sLOX-1 水平診斷AHF的ROC圖像

表4 不同病情嚴(yán)重程度亞組間血清sST2、sLOX-1 水平比較(±s)

表4 不同病情嚴(yán)重程度亞組間血清sST2、sLOX-1 水平比較(±s)

注：與輕型亞組比較，aP＜0.05；與中型亞組比較，bP＜0.05。

組別輕型亞組中型亞組重型亞組F 值P 值n sST2（μg/L）84 55 32 41.36±8.51 48.24±13.48a 58.36±14.01ab 26.364＜0.001 sLOX-1（pg/ml）120.36±27.46 134.03±31.04a 164.36±41.72ab 22.398＜0.05

表5 不同預(yù)后結(jié)果亞組間血清sST2、sLOX-1 水平比較(±s)

表5 不同預(yù)后結(jié)果亞組間血清sST2、sLOX-1 水平比較(±s)

組別預(yù)后不良亞組非預(yù)后不良亞組t 值P 值n sST2（μg/L）44 127 52.41±9.70 40.04±9.10 7.364＜0.05 sLOX-1（pg/ml）142.16±26.47 122.47±23.47 4.458＜0.001

表6 血清sST2、sLOX-1 水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性分析

AHF 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心肌細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)、腎功能異常及基質(zhì)重塑等均有關(guān)[7,8]，而本研究選取的血清學(xué)指標(biāo)sST2 與sLOX-1 主要與氧化應(yīng)激、 炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞損傷有關(guān)。焦云根等[9]研究中發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清sLOX-1 水平明顯升高，且隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性越差，其水平越高，提示sLOX-1 對(duì)心血管疾病的作用可能與促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。以往研究多選取一種新型血清指標(biāo)與傳統(tǒng)NT-proBNP 指標(biāo)聯(lián)用, 提高其評(píng)估價(jià)值的同時(shí)減少影響因素[10]。另外，目前諸多研究已表明血清學(xué)指標(biāo)sST2 與sLOX-1 均與心血管疾病發(fā)病存在一定聯(lián)系[11]，但兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AHF 的診斷及預(yù)后的研究尚處于探究階段。本研究結(jié)果顯示觀察組血清sST2、sLOX-1 水平均明顯高于健康對(duì)照組, 原因可能是AHF 患者主要病理機(jī)制為心室重構(gòu)，由于心臟負(fù)荷增加，而導(dǎo)致心肌損傷，引起心室反應(yīng)性擴(kuò)張,而心室收到機(jī)械性壓力后則促進(jìn)血清 sST2 分泌[12]。AHF 患者釋放 sLOX-1 的機(jī)制考慮可能與內(nèi)皮細(xì)胞受損或平滑肌細(xì)胞凋亡等有關(guān)[13]。其次，Toll 樣受體(TLR)家族在模式識(shí)別受體(PRR)中占主要部分，同樣是白細(xì)胞介素-1 的受體家族的主要成員，而ST2 作為其中一種，其基因表達(dá)產(chǎn)物中ST2L 可通過與白細(xì)胞介素-33 特異性結(jié)合，進(jìn)而起到抑制心肌細(xì)胞肥大、抗心肌纖維化等作用，而AHF 患者心臟負(fù)荷增加，另一種基因表達(dá)產(chǎn)物sST2 水平則顯著提高,阻止ST2L 與白細(xì)胞介素-33 的結(jié)合,進(jìn)而加重心肌壞死[14]。而LOX-1 是氧化型低密度脂蛋白的主要受體，多由內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等分泌，可通過特異性結(jié)合并降解氧化型低密度脂蛋白，并被各類炎癥因子、血流壓力等活化，進(jìn)而加劇炎癥程度，并參與動(dòng)脈粥樣硬化，從而加劇AHF 患者心功能惡化。本研究根據(jù)心功能分級(jí)或預(yù)后結(jié)果將所有患者分為不同亞組后，結(jié)果顯示不同分組間血清sST2、sLOX-1 水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外相關(guān)性分析顯示血清sST2、sLOX-1 水平與NYHA 分級(jí)及預(yù)后結(jié)局均具有正相關(guān)性。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2018 年頒布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[15]中將sST2 納入新型診斷HF 的血清學(xué)標(biāo)志物之中，但有關(guān)該血清學(xué)指標(biāo)對(duì)AHF 發(fā)病機(jī)制的作用尚未明確。本研究還發(fā)現(xiàn)，ROC 曲線下血清 sST2、sLOX-1 水平診斷AHF 敏感性、特異性均高達(dá)80.00%以上，而聯(lián)合檢測(cè)診斷敏感性、特異性均高于90.00%，單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)均可作為診斷AHF 的指標(biāo)，具有理想的應(yīng)用價(jià)值。AHF 患者因多種病因?qū)е滦氖夜δ懿蝗?，其預(yù)后較差，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，不同血清學(xué)標(biāo)志物具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)，對(duì)AHF 的作用機(jī)制亦不盡相同，可單獨(dú)或聯(lián)合發(fā)揮作用，臨床為提高診斷及預(yù)測(cè)效能，多采用多指標(biāo)聯(lián)合的方式判斷危險(xiǎn)分層，是臨床未來血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的發(fā)展重點(diǎn)。本研究與以往研究不同的是選取兩種新型血清學(xué)指標(biāo)，而非與傳統(tǒng)血清指標(biāo)聯(lián)合探究，且通過不同時(shí)間點(diǎn)的血清水平檢測(cè)，探究其對(duì)AHF 發(fā)病、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)一步研究其在AHF 中的動(dòng)態(tài)變化及具體作用機(jī)制，但考慮樣本量限制，最終結(jié)果的呈現(xiàn)具有一定局限性，有待擴(kuò)大樣本量后再次探討。

綜上所述，血清 sST2、sLOX-1 水平與 AHF 患者心功能及預(yù)后結(jié)局呈顯著癥正相關(guān)性，且還可作為臨床診斷的重要指標(biāo)，值得推廣。