唐宗懷

（廣東省陽春市人民醫(yī)院肝膽外科 陽春529600）

超低位直腸癌是指發(fā)病于直腸黏膜上皮，距肛緣5 cm 以內(nèi)的直腸癌，患者臨床主要表現(xiàn)為便意頻繁、肛門下墜感等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前對于該病主要采取手術(shù)進(jìn)行治療，可有效提升患者生存期，如腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)（Lap-ISR）可經(jīng)肛途徑在括約肌間隙切除全部或部分內(nèi)括約肌，并完成結(jié)腸-肛管吻合，相較于常規(guī)手術(shù)而言，可有效降低手術(shù)風(fēng)險[1～2]。 但吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁需行永久造口的主要原因[3]。如能發(fā)現(xiàn)Lap-ISR 術(shù)后患者發(fā)生吻合口狹窄的影響因素，并給予針對性干預(yù)，對降低吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險有著重要意義。 鑒于此，本研究分析了超低位直腸癌患者吻合口狹窄發(fā)生狀況及影響因素。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月～2019 年4 月我院收治的60 例超低位直腸癌患者為研究對象，其中男19 例， 女41 例； 年齡54～82 歲， 平均年齡（72.18±8.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.62±1.82）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014 年，北京）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；高、中分化腺癌；采取端-端直接行手工結(jié)腸-肛管吻合完成消化道重建；簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重肝、腎功能不全；術(shù)前大便失禁嚴(yán)重度（Wexner）評分[5]＞10 分。

1.3 研究方法 記錄超低位直腸癌患者Lap-ISR術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生狀況，根據(jù)是否并發(fā)吻合口狹窄分為并發(fā)組和未并發(fā)組。 吻合口狹窄：食指或12mm 電子結(jié)腸鏡鏡身通過吻合口或新直腸有明顯阻力或無法通過，同時伴有肛門失禁、排便費力等臨床癥狀。采用我院自制基線資料調(diào)查問卷對患者一般情況進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、高血壓史[6]、糖尿病史[7]、盆腹腔手術(shù)史、吸煙史（持續(xù)時間＞1 年）；記錄患者腫瘤最大直徑、直腸前壁受累情況、組織分化不良、是否接受新輔助放化療、是否發(fā)生吻合口漏；使用雙縮脲法對總蛋白（TP）水平進(jìn)行檢測，試劑盒由富士膠片和光純耀（上海）化學(xué)有限公司提供；使用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀測定白蛋白（ALB）及癌胚抗原（CEA）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，多因素分析建立Logistic 多元回歸模型分析檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)情況分析60 例患者中13 例術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄， 并發(fā)率為21.67%（13/60）。

2.2 超低位直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，超低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生不受年齡、盆腹腔手術(shù)史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、TP 水平、ALB 水平、CEA 水平、腫瘤最大直徑、直腸前壁受累情況、組織分化不良影響（P＞0.05），但可能受性別、新輔助放化療、吻合口漏影響（P＜0.05）。 見表1。

2.3 超低位直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并賦值。 見表2。 將超低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)情況作為因變量（1=并發(fā)，0=未并發(fā)），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏是超低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表1 超低位直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的單因素分析（±s）

表1 超低位直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的單因素分析（±s）

單因素 n 未并發(fā)組（n=47） 并發(fā)組（n=13） χ2/t P年齡[例（%）]性別[例（%）]盆腹腔手術(shù)史[例（%）]高血壓史[例（%）]糖尿病史[例（%）]吸煙史[例（%）]TP（g/L）ALB（g/L）CEA（μg/L）腫瘤最大直徑（cm）直腸前壁受累情況[例（%）]組織分化不良[例（%）]吻合口漏[例（%）]新輔助放化療[例（%）]≥75 歲＜75 歲男女有無有無有無有無 是否有無有無有無19 41 28 32 17 43 13 47 17 43 35 25 15（78.95）32（78.05）18（64.29）29（90.63）14（82.35）33（76.74）11（84.62）36（76.60）13（76.47）34（79.07）27（77.14）20（80.00）76.68±6.18 4（21.05）9（21.95）10（35.71）3（9.38）3（17.65）10（23.26）2（15.38）11（23.40）4（23.53）9（20.93）8（22.86）5（20.00）74.18±6.93 48.62±5.47 45.94±5.08 4.18±1.14 4.42±1.35 4.17±0.94 4.62±1.05 31 29 6 54 8 52 25 35 26（83.87）21（72.41）5（83.33）42（77.78）3（37.50）44（84.62）16（64.00）31（88.57）5（16.13）8（27.59）1（16.67）12（22.22）5（62.50）8（15.38）9（36.00）4（11.43）0.067 6.104 0.016 0.058 0.016 0.070 1.258 1.586 0.646 1.490 1.159 0.044 6.505 5.188 0.796 0.014 0.898 0.810 0.898 0.791 0.214 0.118 0.521 0.142 0.282 0.835 0.011 0.023

表2 自變量賦值表

表3 超低位直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的多因素分析

3 討論

超低位直腸癌發(fā)病原因較多，如遺傳、直腸慢性炎癥、日常飲食等因素均可導(dǎo)致發(fā)病。 手術(shù)是治療該病的有效方式，Lap-ISR 手術(shù)能夠幫助患者改善臨床癥狀，但術(shù)后仍可能發(fā)生吻合狹窄，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[8]。 因此分析超低位直腸癌患者吻合口狹窄發(fā)生狀況及影響因素，對降低吻合狹窄發(fā)生率，提高手術(shù)效果意義。

本研究結(jié)果顯示，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏均是超低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素。 分析原因如下：（1）新輔助放化療是治療進(jìn)展期直腸癌患者的重要手段，可在一定程度上保證根治術(shù)效果，能夠降低環(huán)周切緣及遠(yuǎn)切緣陽性，控制局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。 但盆腔放療亦可導(dǎo)致陰部神經(jīng)及括約肌發(fā)生纖維化，降低其對刺激的敏感度。 同時新輔助放化療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)放射性腸炎，亦可導(dǎo)致患者發(fā)生吻合口狹窄。 且相關(guān)研究顯示，新輔助放化療是導(dǎo)致患者術(shù)后肛門功能較低的獨立影響因素[9]。 因此臨床可根據(jù)患者情況，盡可能減少新輔助放化療的使用，以降低吻合口狹窄風(fēng)險。（2）由于男性患者骨盆較為狹窄，骨盆腔相較女性更深，同時肛管較長，導(dǎo)致手術(shù)視野相對較差，在解剖與吻合時手術(shù)難度較大。 同時結(jié)腸-肛管吻合口更容易受到肛管-直腸高壓區(qū)壓榨，從而導(dǎo)致預(yù)后欠佳，易造成吻合口狹窄。（3）吻合口漏可導(dǎo)致吻合口周圍組織出現(xiàn)感染與壞死情況，形成慢性炎癥，從而導(dǎo)致吻合口在愈合時出現(xiàn)瘢痕攣縮，進(jìn)而發(fā)生吻合口狹窄[10]。因此，臨床在對患者進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)細(xì)心縫合，防止出現(xiàn)吻合口漏。

綜上所述，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏均可能會增加超低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)風(fēng)險，建議臨床積極采取干預(yù)措施，以降低預(yù)后風(fēng)險。