谷靜

（河南省濮陽市人民醫(yī)院 濮陽457000）

臨床上子宮肌瘤手術(shù)切口位置不盡相同，通常分為腹式及陰式，手術(shù)部位決定手術(shù)難度，手術(shù)難度越高則對麻醉要求越高[1]。 腹式子宮肌瘤麻醉方式通常分為單純硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉， 硬膜外麻醉具有良好的可控性和連續(xù)性， 但具有一定操作技術(shù)風險； 腰硬聯(lián)合麻醉除具有良好的可控性和連續(xù)性外，還具有起效快、效果明確等優(yōu)點，但適用性不廣。 當前兩者應(yīng)用于腹式子宮肌瘤手術(shù)的效果如何尚未明確。 本研究旨在探究腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉在腹式子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年3 月行腹式子宮肌瘤手術(shù)的150 例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各75 例。 對照組年齡41～67 歲，平均年齡（53.43±3.42）歲；子宮出血12 例，貧血6 例，疼痛3 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級41 例。 觀察組年齡43～68 歲，平均年齡（53.89±3.67）歲；子宮出血14例，貧血5 例，疼痛2 例；ASA 分級：Ⅱ級36 例，Ⅲ級39 例。 兩組患者一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)證[2]；年齡≥18 歲；已獲取書面同意。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能不全者；對本研究所用麻醉藥物過敏者；患有嚴重呼吸道障礙者；精神障礙或患有精神疾病者。

1.3 麻醉方法 對照組給予單純硬膜外麻醉：術(shù)前30 min 給予硫酸阿托品注射液（國藥準字H32022466）0.5 mg、 鹽酸異丙嗪注射液（國藥準字H44022110）25 mg 肌注?；颊哌M入手術(shù)室后，給予氧氣面罩吸氧，行生命體征監(jiān)護。選擇L2～L3椎間隙進行硬膜外穿刺，置管3 cm 后注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021868）5 ml；麻醉生效后向頭端置管4～5 cm 并進行導管固定， 確保阻滯平面保持在T9～S5，連接輸液泵，根據(jù)患者麻醉情況進行劑量調(diào)整，可使用其他麻醉性鎮(zhèn)痛劑進行輔助鎮(zhèn)定。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉：術(shù)前準備同對照組。 選擇L2～L3椎間隙進行硬膜外穿刺后， 使用25G 腰穿針自硬膜外穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出后拔出腰穿針，注入0.5%鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H31022839）1.5 ml， 向頭端置入3～4 cm 硬膜外導管并固定，確保阻滯平面保持在T9～S5。 根據(jù)患者麻醉情況適當用其他麻醉性鎮(zhèn)痛劑進行輔助鎮(zhèn)定。兩組患者均在手術(shù)完畢10 min 前停止泵入麻醉藥物，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物注射用帕瑞昔布鈉（國藥準字H20173309）40 mg，隨后送入病房觀察。

1.4 觀察指標 比較麻醉前（T0）、 麻醉插管時（T1）、切皮時（T2）、術(shù)畢時（T3）兩組患者血流動力學指標變化，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。比較兩組患者麻醉起效時間及完全阻滯時間。 比較兩組患者麻醉后3 h 內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、呼吸抑制、肌肉緊張。

1.5 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理。 計量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗， 不同時間點比較采用重復測量設(shè)計方差分析， 進一步用LSD-t檢驗將后續(xù)時間點逐一與基線水平進行比較； 計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血流動力學比較 T1、T2 時，兩組MAP、HR 較T0 時下降， 但觀察組MAP、HR高于對照組；T3 時兩組MAP、HR 較T1 時上升，但觀察組MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（±s）

注：與同組T0 時比較，*P＜0.05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg）觀察組對照組75 75 t P HR（次/min）觀察組對照組75 75 t P 92.42±6.15 92.27±5.86 0.153 0.879 87.37±8.84 87.46±8.53 0.063 0.950 83.23±4.34*81.01±5.13*3.626 0.001 84.47±7.12*82.08±6.49*2.148 0.033 83.42±6.15*80.17±3.47*3.753 0.001 83.45±6.35*81.63±5.16*2.244 0.026 95.44±5.07*98.87±5.92*3.811＜0.001 95.41±5.21*97.45±5.62*2.305＜0.001

2.2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較 觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間均短于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較（min，±s）

表2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較（min，±s）

組別 n 麻醉起效時間 完全阻滯時間觀察組對照組75 75 2.45±0.42 8.45±1.23 3.08±1.35 9.08±1.42 t P 3.859 0.004 0.001＜0.001

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 麻醉后3 d內(nèi)，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤多發(fā)于中年婦女， 發(fā)病機制尚不明確，一般認為與雌激素和孕激素有關(guān)。目前子宮肌瘤尚無特效治療藥物，因此手術(shù)切除成為首選治療方式[3]。但子宮肌瘤手術(shù)由于需要在麻醉后使子宮肌肉松弛無牽拉反應(yīng)，因此對麻醉要求較高。

單純硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉為腹腔手術(shù)常見麻醉方式。 硬膜外麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹的麻醉方式。 其麻醉以脊麻為主，但脊柱神經(jīng)被神經(jīng)鞘包裹，硬膜外麻醉無法完全將其阻滯，因此麻醉起效慢，且由于其阻滯不完全性，可能導致器官出現(xiàn)牽拉反應(yīng)[4]。 腰硬聯(lián)合麻醉是指從腰部棘突之間的空隙進入， 直接在蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物進行麻醉。由于直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔，腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短，鎮(zhèn)痛松弛肌肉效果明顯，且聯(lián)合麻醉藥物用量小，術(shù)后藥物不良反應(yīng)概率小[5]。 本研究結(jié)果顯示，T1、T2 時，兩組MAP、HR 較T0 時下降，但觀察組MAP、HR 高于對照組；T3 時兩組MAP、HR 較T1時上升，但觀察組MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）。這表明腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉對患者血流動力學控制的效果更佳，穩(wěn)定性高，可能與聯(lián)合麻醉藥物用量小、阻滯完全性較高有關(guān)。 且觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間均短于對照組（P＜0.05），說明腰硬聯(lián)合麻醉起效更快，阻滯效果好，這可能與腰硬聯(lián)合麻醉直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。此外，觀察組麻醉后3 h 內(nèi)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05），這可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉對腹式子宮肌瘤切除術(shù)患者血流動力學的控制更穩(wěn)定，麻醉起效時間更短，阻滯效果更好，值得臨床推廣。