柳繼

（河南省南陽市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科 南陽473054）

髖部骨折是臨床常見的骨折部位，并隨著人口老齡化加劇，患者多伴有骨質(zhì)疏松，髖部骨折發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。 髖部骨折在臨床主要有股骨頸骨折與粗隆間骨折，并由于老年患者長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥。 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療老年髖部骨折的重要術(shù)式，但關(guān)于其入路選擇，臨床仍具有一定爭(zhēng)議[2]。 后外側(cè)入路切口位置相對(duì)靠外，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，隨著臨床手術(shù)器械的發(fā)展，前方入路切口相對(duì)較為微創(chuàng)，但關(guān)于兩種入路方式的療效，還有待進(jìn)一步研究[3]。 本研究旨在對(duì)比老年髖部骨折患者采用后外側(cè)與前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年3 月～2019 年12 月于我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的260 例老年髖部骨折患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各130 例。A 組男50 例，女80 例；年齡63～89 歲，平均年齡（79.46±5.74）歲；粗隆間骨折48 例，股骨脛骨折82 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.0～26.5 kg/m2，平均（22.43±2.16）kg/m2。 B 組男47 例，女83 例；年齡62～88 歲，平均年齡（79.23±5.48）歲；粗隆間骨折45 例，股骨脛骨折85 例；BMI 18.5～27.0 kg/m2，平均（22.61±2.22）kg/m2。 兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 h； 經(jīng)CT 檢查確診； 患者已簽署知情同意書；BMI＜30 kg/m2。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：難以耐受手術(shù)麻醉；伴嚴(yán)重精神疾病；伴心、肺功能障礙；伴凝血功能障礙；依從性較差。

1.3 手術(shù)方法 A 組采用后外側(cè)入路： 髂后上棘下、自大粗隆上4～5 cm 處作切口，沿肌纖維對(duì)臀大肌進(jìn)行分離并向后牽拉， 顯露外旋肌群， 切開髂脛束。 髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌肌腱。沿髖臼緣將關(guān)節(jié)囊切開，并用剪刀進(jìn)一步將關(guān)節(jié)囊剪開。B 組采用前方入路：在髂棘至縫匠肌外側(cè)作切口， 沿縫匠肌外側(cè)肌闊筋膜張肌間隙切開并暴露，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，T 形切開，切斷股骨頭圓韌帶，去除股骨頭，截骨保留約1.5 cm 股骨矩。全髖關(guān)節(jié)置換者，打磨髖臼，骨水泥、生物學(xué)固定。 調(diào)整術(shù)野，暴露股骨近端，擴(kuò)髓，骨水泥、生物學(xué)安裝人工假體柄，復(fù)位，負(fù)壓引流管留置，縫合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛程度、住院時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)中出血量， 其中疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛。（2）比較兩組術(shù)后1 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris）評(píng)價(jià)，0～100 分，其中≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括原位大粗隆骨折、旋股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、下肢深靜脈血栓、假體松動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 B 組術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均低于A 組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長(zhǎng)度（cm） 臥床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分（分）A 組B 組130 130 4.81±1.03 3.51±0.92 t P 90.26±20.23 87.37±21.21 1.124 0.262 253.25±62.62 145.36±25.52 18.192 0.000 15.25±3.72 10.13±2.28 13.380 0.000 4.52±1.51 2.09±0.98 15.391 0.000 7.47±1.26 6.05±1.06 9.833 0.000 10.733 0.000

2.2 兩組術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較 B 組術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

髖部骨折是老年患者常見骨折類型，內(nèi)固定手術(shù)是治療髖部骨折的常用方式，但內(nèi)固定手術(shù)需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，易增加老年患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]?，F(xiàn)臨床多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖部骨折進(jìn)行治療，其中后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需將臀大肌縱向切開，并將梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌肌腱切斷，對(duì)患者的損傷較大，延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間，使患者無法早日下床活動(dòng)，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6～7]。 前方入路對(duì)肌肉的創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供不亞于后外側(cè)入路的視野，利于假體置換。 且前方入路可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，充分切開前方關(guān)節(jié)囊，有利于將髖關(guān)節(jié)充分顯露。 同時(shí)前方入路經(jīng)肌間隙將髖關(guān)節(jié)顯露，對(duì)軟組織的損傷較小，可更好地對(duì)髖部肌肉組織進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，有效緩解患者術(shù)后疼痛，對(duì)于老年髖部骨折患者而言，可有效減少術(shù)后臥床時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)；而保留肌肉完整性可將假體的穩(wěn)定性提高，為早日下床負(fù)重鍛煉提供可能，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。 此外，前方入路患者取仰臥位，體位較為平衡，且不易改變，利于術(shù)者對(duì)髖臼假體植入角度有穩(wěn)定的參照體系。 而后外側(cè)入路取側(cè)臥位，較為不穩(wěn)，術(shù)中易受術(shù)者的推力而出現(xiàn)搖擺，術(shù)者易對(duì)假體的植入角度判斷錯(cuò)誤[9]。

本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)中出血量、 臥床時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均低于A組，術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于A 組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較未見明顯差異， 表明與后外側(cè)入路相比， 老年髖部骨折患者采用前方入路行人工髖關(guān)節(jié)入路的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較為輕微，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。雖然前方入路的療效較好，但其會(huì)增加股骨近端的顯露難度， 使股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，且在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)、肥胖患者及股骨頸較短患者會(huì)將增加手術(shù)難度，對(duì)于初期開展此術(shù)式的醫(yī)師已構(gòu)成相對(duì)禁忌證[10]。綜上所述，與后外側(cè)入路相比，老年髖部骨折患者采用前方入路行人工髖關(guān)節(jié)入路的創(chuàng)傷較小， 術(shù)后疼痛較為輕微，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。