朱 慧

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療是為危重癥患者建立呼吸通道以維持其生命體征的有效途徑，在ICU 危重癥患者中被廣泛應(yīng)用，但由此引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率高，給患者預(yù)后帶來不利影響［1］。有研究顯示，ICU 危重癥患者的死亡病例中約有 30%與 VAP 有關(guān)［2］?？谇恍l(wèi)生狀況與VAP 發(fā)生密切相關(guān)，故經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理極為重要，然而該類患者的口腔護(hù)理操作流程復(fù)雜、操作時間長，部分護(hù)士存在操作不規(guī)范等使得口腔護(hù)理效果欠佳［3］。為改善ICU 經(jīng)口氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況，我院自2017 年1 月起對ICU 危重癥患者的口腔護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)，采用刷牙沖洗法為患者實施口腔護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2017 年1 月至2018 年12 月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院ICU 治療的經(jīng)口氣管插管患者128 例為研究對象，患者均處于昏迷狀態(tài)，排除生命體征不穩(wěn)定、有口腔疾患、合并肺部感染和其他惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，兩組各64 例。將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象按入院時間先后順序進(jìn)行編號1～128，采用Excel 軟件生成128 個隨機(jī)數(shù)字，每個編號對應(yīng)1 個隨機(jī)數(shù)字，對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)的患者納入對照組，基數(shù)的患者納入觀察組。對照組患者男性37 例、女性 27 例，平均年齡（64.10±12.90）歲，平均氣管插管時間（8.50±1.40） h，合并高血壓 9 例、糖尿病11 例；觀察組患者男性36 例、女性 28 例，平均年齡（61.30±11.80）歲，平均氣管插管時間（8.60±1.30） h，合并高血壓8 例、糖尿病12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理編號：2017008。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組對照組患者給予常規(guī)口腔護(hù)理，由2 名護(hù)士同時進(jìn)行操作，每天2 次。①操作流程：將患者床頭抬高 30°～45°，頭偏向一側(cè)，其中 1 名護(hù)士固定氣管插管，另1 名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作。用生理鹽水棉球擦洗患者口腔各個牙面，順序為一側(cè)牙外側(cè)面、上咬合面、上內(nèi)側(cè)面、下咬合面、下內(nèi)側(cè)面、頰部，同法擦洗對側(cè)，再擦洗上顎、舌面和舌下，并用吸痰管吸盡口腔內(nèi)殘余液體?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后，更換一次性無菌牙墊并固定氣管插管，調(diào)節(jié)氣囊內(nèi)壓力，維持壓力在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。②操作注意事項：護(hù)士在擦洗過程中應(yīng)注意觀察患者有無嗆咳、 惡心嘔吐和導(dǎo)管移位，一旦出現(xiàn)嗆咳和惡心嘔吐需立即停止操作，并輕輕拍打患者的背部直至癥狀緩解，發(fā)生導(dǎo)管移位者視情況重新進(jìn)行固定。

1.2.1.2 觀察組觀察組患者采用刷牙沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，由 2 名護(hù)士共同完成，每天 2 次。（1）操作用具：包括沖吸式口腔護(hù)理軟毛牙刷（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）、護(hù)齒醫(yī)用牙膏（恒舒達(dá)濟(jì)南秦魯藥業(yè)科技有限公司）、沖洗液（溫開水）、20 mL 注射器。軟毛牙刷操作靈活，與牙面接觸全面，可更加徹底地清潔口腔。（2）操作步驟：①調(diào)節(jié)氣囊內(nèi)壓力至25~30 cmH2O，確保氣囊緊貼氣管壁。②取合適體位，同常規(guī)口腔護(hù)理，將患者床頭抬高30°～45°，頭偏向一側(cè)。③實施口腔護(hù)理，先將氣管插管移至一側(cè)口角，其中1 名護(hù)士固定插管，另1 名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作，用軟毛牙刷涂抹少量牙膏刷洗牙齒，刷洗步驟同常規(guī)口腔護(hù)理，刷洗過程中牙刷與牙齒呈45°，每個部位至少刷洗5 次，刷洗時間控制在3~5 min，其中上顎、舌頭的刷洗會引起患者不適，刷洗時適當(dāng)減少刷洗次數(shù)，以沖洗液沖洗為主，動作輕柔。刷洗結(jié)束后，用沖洗液自口角高處向低處沖洗，固定氣管插管的護(hù)士在低處用吸痰管吸出沖洗液，直至沖洗液澄清為止，刷洗結(jié)束后更換一次性無菌牙墊并固定氣管插管。（3）操作注意事項：除常規(guī)口腔護(hù)理注意事項外，在進(jìn)行刷牙沖洗法口腔護(hù)理操作時需注意沖洗液溫度控制在35~37℃，沖洗速度控制在50 mL/min 以下，吸引負(fù)壓控制在0.03~0.04 MPa，這樣既能保證有效沖洗口腔異物，又可避免患者發(fā)生嗆咳、嘔吐和缺氧。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評估工具

1.2.2.1 口臭發(fā)生率責(zé)任護(hù)士在患者氣管插管后第4 d 評價其口臭發(fā)生情況，主要通過感覺測定法［4］進(jìn)行評估，分為無口臭，輕度、中度和重度口臭。口臭發(fā)生率=（輕度口臭人數(shù)+中度口臭人數(shù)+重度口臭人數(shù)）÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.2.2 口腔并發(fā)癥發(fā)生率口腔并發(fā)癥主要包括口腔炎癥、口腔潰瘍和真菌感染等，由患者床位醫(yī)師進(jìn)行評定。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)÷該組患者總例數(shù)×100%。

1.2.2.3 VAP 發(fā)生率參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組制訂的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 （2018 年版）》［5］對患者VAP 發(fā)生情況進(jìn)行評定：胸部X 線片顯示患者肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤影或新的肺炎病變，血常規(guī)檢查白細(xì)胞＞10.0×109/L，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物。根據(jù)患者氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣時間將VAP 分為早發(fā)型和遲發(fā)型，在48～96 h 內(nèi)發(fā)生者為早發(fā)型，超過96 h 者為遲發(fā)型。VAP 發(fā)生率=發(fā)生VAP 的患者例數(shù)÷該組患者總例數(shù)×100%。

1.2.3 研究質(zhì)量控制研究正式開始前，ICU 護(hù)士長組織科室護(hù)士進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理和刷牙沖洗法的培訓(xùn)，并進(jìn)行操作考核，確保干預(yù)措施實施的一致性。患者口臭和口腔并發(fā)癥的評估分別由患者責(zé)任護(hù)士和床位醫(yī)師完成，評估結(jié)果有爭議時請教上級護(hù)士和醫(yī)師。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口臭發(fā)生率比較觀察組患者無口臭51 例，輕度至重度口臭13 例，口臭發(fā)生率為20.31%；對照組無口臭27 例，輕度至重度口臭37 例，口臭發(fā)生率為57.81%。兩組患者口臭發(fā)生率比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者口臭發(fā)生率比較

2.2 兩組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者有2 例出現(xiàn)口腔炎癥、1 例發(fā)生口腔潰瘍，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為4.69%；對照組患者有6 例出現(xiàn)口腔炎癥、2 例發(fā)生口腔潰瘍、2 例發(fā)生真菌感染、1 例發(fā)生皰疹病毒感染，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為17.19%。兩組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.133，P=0.024）。

2.3 兩組患者VAP 發(fā)生率比較觀察組患者有8 例發(fā)生VAP，對照組患者有19 例發(fā)生VAP，兩組患者VAP 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較

3 討論

3.1 刷牙沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中應(yīng)用的優(yōu)點當(dāng)前，口腔清潔護(hù)理已被列為經(jīng)口氣管插管患者的一項標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施，可有效保持患者的口腔清潔、預(yù)防相關(guān)感染性疾病的發(fā)生［6-7］，然而常規(guī)口腔護(hù)理難以有效清除患者口腔分泌物，患者口腔黏膜、牙齦、舌面、上顎等處容易殘留食物殘渣或軟垢，這在一定程度上會影響經(jīng)口氣管插管患者的口腔健康和疾病康復(fù)［8-9］。本研究采用刷牙沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，其較常規(guī)棉簽或棉球擦拭有2 個優(yōu)點，一是沖吸式口腔護(hù)理軟毛牙刷增加了與患者口腔牙縫接觸面的摩擦力，二是溫水沖洗具有流動、振蕩和沖擊的作用，能高效地清除積聚或附著于患者口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌，同時使用牙膏可更好地保護(hù)患者的牙齦，降低口腔異味。

3.2 刷牙沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果

3.2.1 提高口腔護(hù)理質(zhì)量正常人口腔內(nèi)存在大量的致病菌和非致病菌，二者相互制約，相互依存，維持在相對平衡狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下、口腔防御功能減退時，容易出現(xiàn)口腔內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)寄存的細(xì)菌大量繁殖，引起口臭或口腔異味［10］，嚴(yán)重者甚至并發(fā)口腔炎，給患者造成不舒適，影響患者疾病康復(fù)。本研究采用刷牙沖洗法為患者實施口腔護(hù)理，通過模擬正常刷牙的模式，利用牙膏的清潔功能，用溫開水進(jìn)行口腔沖洗，可有效提高口腔護(hù)理質(zhì)量，降低患者口臭發(fā)生率和口腔并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者口臭發(fā)生率為20.31%，以輕度口臭為主，對照組患者口臭發(fā)生率為57.81%，觀察組顯著低于對照組（P＜0.001）；觀察組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率為4.69%，明顯低于對照組 17.19%（P＜0.05）。

3.2.2 降低VAP 發(fā)生率經(jīng)口氣管插管患者吞咽、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運動減弱，口腔自凈能力下降，口咽部分泌物及定植菌容易通過氣囊壁遷移至下呼吸道引發(fā)肺部感染［11-13］。現(xiàn)有研究顯示，經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 的主要原因是口鼻咽部定植菌誤吸和下漏［14-15］?？谇蛔o(hù)理是清潔口腔、去除口腔異味、預(yù)防口腔感染的有效措施，為患者實施科學(xué)有效的口腔護(hù)理是預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生VAP的重要舉措。本研究采用刷牙沖洗法為患者實施口腔護(hù)理，有效降低了患者VAP 發(fā)生率。表2 顯示，觀察組患者 VAP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與 Munro 等［16］的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口氣管插管患者采用刷牙沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理的效果明顯優(yōu)于常規(guī)口腔護(hù)理，患者的口臭發(fā)生率、口腔并發(fā)癥發(fā)生率、VAP 發(fā)生率明顯降低，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究僅選取了一家醫(yī)院ICU 住院患者，樣本代表性欠佳，今后建議開展多中心、 大樣本的研究以進(jìn)一步探討刷牙沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。