李 丹，黃湘暉，葉茹明

（廈門市兒童醫(yī)院，福建 廈門 361006）

隨著醫(yī)療護理技術的快速發(fā)展，特別是NICU 的建立，使得早產兒的存活率得到明顯改善。但早產兒入住NICU 期間，長期的醫(yī)療護理操作刺激和聲光刺激等會對患兒的生長發(fā)育和發(fā)展造成不利影響，如睡眠和行為狀態(tài)改變、應激性激素分泌增加等［1］。近年來，早產兒發(fā)育支持性護理 （developmental support care，DSC）越來越受到兒科醫(yī)護人員的關注，DSC 已經被證實可以改善早產兒預后，提高臨床護理質量［2-4］。DSC是指醫(yī)護人員通過改變NICU 環(huán)境和早產兒照顧方式,促進患兒生長發(fā)育，改善其自我調節(jié)能力, 預先保障患兒及其家屬身心健康的護理方法［5］。DSC 在國外已經普遍被納入NICU 住院患兒護理常規(guī)，國內雖然也在逐步實施和推廣，但由于其護理人力資源消耗大、缺乏科學的指導以及護士發(fā)育護理意識薄弱等原因，DSC在我國的規(guī)范實施受到一定限制［6-7］。為了有效落實NICU 早產兒發(fā)育支持護理，我院在現(xiàn)有護理信息系統(tǒng)中增加了發(fā)育支持子系統(tǒng)，并將其與PDA 護理終端連接，旨在輔助臨床護士開展早產兒發(fā)育支持護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年5 月至2019 年5 月在廈門市兒童醫(yī)院NICU 住院的早產兒84 例為研究對象。納入標準：①早產兒，出生后48 h 內進入我院NICU 治療；②生命體征穩(wěn)定；③入院時初步判斷無先天畸形和遺傳性疾病；④無其他嚴重并發(fā)癥；⑤家屬知情同意，愿意參與本研究。采用簡單隨機分組的方法將其分為對照組和觀察組，按照預計樣本量進行編號1～84，在Excel 軟件中利用隨機數(shù)發(fā)生器產生84 個隨機數(shù)并進行排序，前42 位進入觀察組，后42 位進入對照組。研究過程中有3 例患兒放棄治療、2 例患兒中途轉院治療而退出本研究，3 例患兒入組后進一步進行疾病篩查發(fā)現(xiàn)患有先天畸形 （先天性心臟病2 例、 消化道畸形1 例）、3 例患兒未按時到醫(yī)院復診收集相關資料而被剔除本研究。最終納入分析的患兒共73 例，其中對照組36 例，觀察組37 例。對照組患兒平均胎齡（30.29±0.98）周，男性 19 例、女性17 例，陰道分娩 10 例、剖宮產26 例；觀察組患兒平均胎齡（30.38±1.12）周，男性 21 例、女性 16 例，陰道分娩 8 例、剖宮產29 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。為了避免組間沾染，將兩組患兒分別收治于不同的早產兒室，其責任護士也分開進行配置。

表1 兩組患兒一般資料比較 （±s）

表1 兩組患兒一般資料比較 （±s）

注：①為 t 值；②為 χ2 值

項目 觀察組（n=37） 對照組（n=36） t/χ2 值 P 值胎齡（周） 30.38±1.12 30.29±0.98 1.057① 0.308性別[n（%）] 0.117② 0.816男21(56.76) 19(52.78)女16(43.24) 17(47.22)分娩方式[n（%）] 0.372② 0.542陰道分娩 8(21.62) 10(27.78)剖宮產 29(78.38) 26(72.22)懷孕方式[n（%）] 0.349② 0.555單胎 19(51.35) 16(44.44)多胎 18(48.65) 20(55.56)胎次（次）[n（%）] 0.173② 0.677 1 24(64.86) 25(69.44)≥2 13(35.14) 11(30.56)出生體質量（g） 1 257±88.69 1 271±99.21 0.832① 0.229 Apgar 評分（分）出生 1 min 7.51±1.10 7.94±1.01 0.951① 0.333出生 5 min 8.24±0.80 8.27±0.70 0.869① 0.354

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患兒給予常規(guī)早產兒發(fā)育支持護理。①全身評估： 自患兒入院起每周對其自主系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、意識狀態(tài)、注意力系統(tǒng)和自我調節(jié)系統(tǒng)進行評估。②避免聲光刺激：在病房安裝分貝儀，降低醫(yī)護人員說話和活動產生的聲音；調低監(jiān)護設備報警聲音，將聲音控制在60 分貝以內；暖箱以遮光布覆蓋，避免光線的刺激。③集中進行醫(yī)療護理操作：合理集中安排醫(yī)療護理操作，且動作輕柔，除必要的診療與護理外，盡量減少對患兒的觸摸。④體位管理：使用“鳥巢”式護理，保持患兒肢體屈曲、髖部置于中線位不外旋，增加患兒的安全感［8］。觀察組采用基于信息化平臺的發(fā)育支持系統(tǒng)進行干預，具體介紹如下。

1.2.1.1 發(fā)育支持系統(tǒng)的設計及開發(fā)研究小組成員在查閱文獻的基礎上，參考波士頓兒童醫(yī)院Als 教授研發(fā)的新生兒個性化發(fā)展性護理和評估程序（newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）［2］制訂早產兒發(fā)育支持系統(tǒng)模塊設置表單，邀請5 名新生兒護理專家進行2 輪專家函詢，專家職稱均為副高級及以上。根據(jù)專家意見、小組成員討論后確定最終的系統(tǒng)模塊設置表單。系統(tǒng)共設置護理評估、護理操作和發(fā)育照護提示3 個模塊。①護理評估模塊：主要包括對患兒自主系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、意識狀態(tài)、注意力系統(tǒng)和自我調節(jié)系統(tǒng)5 個方面的評估。系統(tǒng)默認患兒入院后需對其進行全面評估，隨后每周評估1 次，并設置評估報警提醒。②護理操作模塊：包括消除報警、需要掀開暖箱遮光布和需要打開保溫箱3 類操作，并對需要打開保溫箱的操作進行了詳細羅列。該模塊還設置提醒功能，護士進行護理操作前通過PDA護理終端掃描患兒暖箱上的身份識別二維碼，系統(tǒng)會自動跳出提醒界面，提醒護士上次操作的時間和項目，并提示是否繼續(xù)。發(fā)育支持系統(tǒng)的電腦端可自動生成護士操作記錄表單，供護士查看和下載。③發(fā)育照護模塊：包括環(huán)境監(jiān)測、早產兒的評估與安撫等。在科主任和護士長的支持下，小組成員和上海京頤科技股份有限公司合作，公司計算機工程師根據(jù)小組成員提供的系統(tǒng)模塊設置表單開發(fā)發(fā)育支持系統(tǒng)，并將其與科室現(xiàn)有護理信息系統(tǒng)和PDA 護理終端連接，可實現(xiàn)3 個系統(tǒng)的信息同步 （掃描文末二維碼可了解發(fā)育支持系統(tǒng)模塊設置的更多圖文信息）。共有14 名護士參與本研究，只有觀察組的7 名護士有發(fā)育支持系統(tǒng)的使用權限。

1.2.1.2 發(fā)育支持系統(tǒng)的應用患兒入組后，責任護士在護理信息系統(tǒng)中錄入患兒入院基本信息，發(fā)育支持系統(tǒng)電腦端和PDA 護理終端會自動實現(xiàn)信息同步，發(fā)育支持系統(tǒng)干預模式隨即啟動。①護理評估：患兒基本信息錄入護理信息系統(tǒng)后，發(fā)育支持系統(tǒng)和PDA 護理終端自動生成護理評估表單。如果護士沒有及時完成患兒入院后的首次評估，PDA 護理終端會每2 h 進行1 次報警提示。根據(jù)首次評估完成時間，終端每周進行1 次報警提示，提醒護士對患兒進行評估。②護理操作：護士進行護理操作前，使用PDA 護理終端掃描患兒暖箱上的身份識別二維碼，系統(tǒng)會自動跳出提醒界面，提醒上次操作的時間和類型，指導護士決定是否需要繼續(xù)進行該項操作。③發(fā)育照護：護士進行交接班時，需要對本班次患兒的發(fā)育照護情況進行記錄，包括環(huán)境設置和操作行為記錄。環(huán)境設置包括光線、聲音、氣味和床單位支持；操作行為包括護理操作過程中是否與患兒交談和安撫患兒、是否根據(jù)患兒狀態(tài)適時安排護理操作以及是否告知接班者患兒的行為能力和脆弱性等。

1.2.2 觀察指標及評估工具

1.2.2.1 護理操作干擾次數(shù)責任護士統(tǒng)計患兒住院期間進行護理操作干擾的次數(shù)，一次性完成多項操作者視為1 次操作干擾。平均每日護理操作干擾次數(shù)=住院期間護理操作干擾總次數(shù)÷患兒住院總天數(shù)。對照組患兒護理操作干擾次數(shù)從紙質護理記錄單中調取，觀察組患兒信息直接從發(fā)育支持系統(tǒng)電腦端導出。1.2.2.2 喂養(yǎng)情況責任護士記錄患兒開始經口喂養(yǎng)及完全經口喂養(yǎng)時的矯正胎齡，并計算開始經口喂養(yǎng)到完全經口喂養(yǎng)的過渡時間。本研究中開始經口喂養(yǎng)指經口進行奶瓶喂養(yǎng)，量達到5 mL 及以上；完全經口喂養(yǎng)指每天經口進行奶瓶喂養(yǎng)量達到120 mL/kg，且無需進行鼻飼喂養(yǎng)達48 h［9］。矯正胎齡=出生時的孕周+實際周齡。

1.2.2.3 住院期間體質量變化及住院時長責任護士記錄患兒入院及出院時的體質量及住院天數(shù)，并計算患兒住院期間體質量增長量。

1.2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況責任護士記錄患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如低體溫、感染、視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結腸炎、腦室內出血等。

1.2.2.5 神經行為測定及全身運動評估分別采用行為神經評分 (neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 及全身運動評估 （general movements，GMs） 對患兒的神經行為和全身運動發(fā)展情況進行評估。NBNA 檢查項目包括行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射和一般狀態(tài)5 個方面，共20 項。每項采用 0~2 級評分：0 分未引出、1 分部分引出、2 分完全引出，滿分 40 分，評分≥35 分為正常［10］。當兩組患兒的矯正胎齡達到40 周時，由經過培訓的2 名康復科醫(yī)師在患兒喂奶1 h 后，在同一環(huán)境下進行NBNA 檢查，并在10 min 內完成。GMs 是一種新型運動評估方法，能敏感地識別患兒的神經損傷情況，主要包括扭動運動階段和不安運動階段的評估，分別在患兒矯正胎齡滿40 周、月齡滿3 個月時進行評估，任意一階段結果異常均視為異常［11］。本研究主要對扭動階段進行評估，由經過統(tǒng)一培訓且取得GMs 評定資格的2 名兒?？漆t(yī)師在患兒的矯正胎齡滿40 周時進行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、 構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒護理操作干擾次數(shù)比較觀察組患兒住院期間平均每日護理操作干擾次數(shù)為（12.38±2.07）次，對照組為（15.84±3.45）次，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=8.454，P=0.005）。

2.2 兩組患兒住院期間喂養(yǎng)情況比較兩組患兒開始經口喂養(yǎng)及完全經口喂養(yǎng)的矯正胎齡比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒從開始經口喂養(yǎng)過渡到完全經口喂養(yǎng)的時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒住院期間喂養(yǎng)情況比較 （±s）

表2 兩組患兒住院期間喂養(yǎng)情況比較 （±s）

開始經口喂養(yǎng)到完全經口喂養(yǎng)的過渡時間（d）觀察組 37 33.16±0.85 34.74±1.45 11.00±2.92對照組 36 34.27±1.44 36.05±1.01 17.14±4.70 t 值 9.212 5.432 8.260 P 值 0.003 0.023 0.005組別 例數(shù) 開始經口喂養(yǎng)的矯正胎齡（周）完全經口喂養(yǎng)的矯正胎齡（周）

2.3 兩組患兒住院期間體質量變化及住院時長比較觀察組患兒出院時平均體質量為 （2 274.59±139.34） g，對照組為（2 204.72±95.99） g，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.786，P=0.011）。觀察組患兒住院期間體質量增長值為（13.92±2.41） g，對照組為（11.81±1.21） g，組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （t=21.444，P＜0.001）。觀察組患兒住院總天數(shù)為（44.78±7.38） d，對照組為 （50.83±5.63）d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （t=5.688，P=0.020）。

2.4 兩組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患兒住院期間有5 例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎2 例、腦室內出血1 例、腦室周圍白質軟化1 例、醫(yī)院感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%；對照組患兒有14 例發(fā)生并發(fā)癥，分別為肺炎5 例、腦室內出血3 例、腦室周圍白質軟化 2 例、醫(yī)院感染 2 例、結膜炎1 例、臍炎1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為38.89%。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.102，P=0.013）。

2.5 兩組患兒NBNA 評分及全身運動評估比較觀察組患兒 NBNA 評分為 （36.89±1.37） 分，對照組為（34.19±2.23） 分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （t=14.837，P＜0.001）。觀察組全身運動評估異常者 9 例（24.32%），對照組 14 例（38.89%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.102，P=0.013）。

3 討論

3.1 基于信息化平臺的發(fā)育支持系統(tǒng)有利于減少護理操作干擾次數(shù)早產兒入住ICU 治療期間，因母嬰分離、ICU 特殊環(huán)境、疼痛和過多的刺激等，其大腦和生長發(fā)育均受到一定影響［12-13］。NICU 的強光和噪音作為應激原可導致患兒產生應激反應，造成患兒脈搏減慢，呼吸節(jié)律、血壓、血氧飽和度和睡眠狀態(tài)改變，嚴重者甚至造成聽力障礙［14-15］。反復的巡查、治療和護理容易擾亂患兒睡眠，破壞生長激素分泌周期，導致患兒行為發(fā)展延遲［12-14,16］。因此，采用發(fā)育支持的護理理念，減少對患兒住院期間的不良刺激，并采取有效措施促進患兒生長發(fā)育十分有必要。本研究利用信息化手段，將發(fā)育支持護理理念植入護理信息系統(tǒng)，并與PDA 護理終端連接，通過護理操作模塊的設置，護士每次操作前，系統(tǒng)對上一次操作時間及項目進行提醒，并準確記錄操作項目類型，有利于提醒并指導護士合理規(guī)劃護理操作項目，有效減少護理操作次數(shù)，減輕對患兒的不良刺激。本研究結果顯示，采用信息化手段實施發(fā)育支持護理干預后，護理操作干擾次數(shù)明顯減少（P＜0.05）。

3.2 基于信息化平臺的發(fā)育支持系統(tǒng)有利于改善患兒健康結局早產兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易發(fā)生胃潴留、食道反流、溢奶、吐奶和腹脹等并發(fā)癥。此外，早產兒神經中樞、 心肺功能和口腔肌肉組織等發(fā)育不成熟，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調，會進一步影響其經口喂養(yǎng)，這些均不利于患兒的生長發(fā)育和疾病預后。有研究顯示，發(fā)育支持護理可促進早產兒體質量增長，減輕患兒發(fā)育遲緩，縮短患兒住院時間，減少住院期間并發(fā)癥發(fā)生率［17-19］。本研究利用信息化手段為患兒實施發(fā)育支持護理，通過護理評估、護理操作和發(fā)育支持照護模塊的設置，定期對患兒自主系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、意識狀態(tài)和自我調節(jié)系統(tǒng)等進行評估，及早發(fā)現(xiàn)患兒不適，采取積極的應對策略；督促護士合理安排各項護理操作，減少對患兒不必要的干擾；給予患兒發(fā)育支持照護，如提供可抓握的東西、 哭泣時及時安撫以及創(chuàng)造適宜患兒生長發(fā)育的環(huán)境等，以最大程度地減少影響患兒生長發(fā)育的外在因素，患兒營養(yǎng)狀況和疾病預后均得到有效改善。本研究結果顯示，觀察組患兒開始經口喂養(yǎng)及完全經口喂養(yǎng)的矯正胎齡小于對照組、 過渡時間短于對照組（P＜0.05）；住院期間體質量增長優(yōu)于對照組（P＜0.05）；住院時間短于對照組（P＜0.05）；住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3.3 基于信息化平臺的發(fā)育支持系統(tǒng)有利于促進患兒神經行為和運動功能發(fā)展睡眠剝奪容易打破早產兒腦發(fā)育的正常軌跡，腦電活動傳導速度變慢，增加患兒神經發(fā)育障礙發(fā)生風險，對患兒的運動功能發(fā)育也造成一定影響［20-21］。規(guī)范化的發(fā)育支持護理可減少對患兒的不良刺激，有利于促進患兒腦皮質發(fā)育［22］。此外，有研究顯示，發(fā)育支持護理有利于改善早產兒手/手臂和軀干的運動發(fā)育，改善嚴重宮內生長受限早產兒的大腦和神經發(fā)育［23-24］。本研究建立發(fā)育支持信息系統(tǒng)，通過電子化發(fā)育支持照護模塊的設置，要求護士記錄本班次內發(fā)育支持照護行為的實施情況，在一定程度上有利于增強護士對早產兒發(fā)育支持照護的重視，同時也對接班者有一定的提示作用。而護理評估模塊和護理操作模塊的智能提醒設置，也在一定程度上提高了護士對早產兒發(fā)育支持護理的執(zhí)行率，患兒的神經行為和運動功能得到有效發(fā)展。本研究結果顯示，兩組患兒矯正胎齡滿40 周時，觀察組患兒NBNA 評分高于對照組（P＜0.05），全身運動評估優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 小結

將基于信息化平臺的發(fā)育支持系統(tǒng)應用于早產兒發(fā)育支持護理，有利于減少患兒住院期間護士操作干擾次數(shù)，減輕對患兒的不良刺激；推進早產兒喂養(yǎng)進程，促進患兒早日恢復經口進食，并過渡到完全經口進食；改善患兒營養(yǎng)狀況，促進患兒體質量增長；促進患兒康復，縮短住院時間、降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率；并有利于促進患兒神經行為及運動功能的發(fā)展，值得臨床進一步應用。