顧春怡

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

近年來，高齡妊娠、妊娠期糖尿病以及肥胖等健康 問題日益凸顯，嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒健康，給孕產(chǎn)婦保健體系帶來極大挑戰(zhàn)［1-3］。胎兒氧合是影響胎兒健康的關(guān)鍵因素。產(chǎn)時(shí)胎兒腦缺氧會(huì)導(dǎo)致新生兒出生后生命體征不穩(wěn)定，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重者可并發(fā)多器官系統(tǒng)功能障礙［4］。因此，產(chǎn)時(shí)胎兒健康監(jiān)測(cè)（fetal health surveillance，F(xiàn)HS）尤為重要，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外孕產(chǎn)婦保健體系工作的關(guān)鍵組成部分。為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、合理地實(shí)施產(chǎn)時(shí)FHS，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC） 于 2007 年發(fā)布了第 1 版產(chǎn)時(shí) FHS 指南，并定期更新指南內(nèi)容。2020 年 3 月，SOGC 發(fā)布新版產(chǎn)時(shí) FHS 臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱“指南”）［5］。為使臨床一線醫(yī)護(hù)人員更好地理解和應(yīng)用該指南，現(xiàn)對(duì)指南中的主要內(nèi)容進(jìn)行分類整理和解讀。

1 FHS 概述

FHS 是一種篩查性測(cè)試手段，包括間歇性胎心聽診 （intermittent auscultation，IA）、 電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring, EFM） 以及胎兒血樣檢查（fetal blood sampling，F(xiàn)BS），可幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別胎兒宮內(nèi)窘迫［6］。胎兒大腦可通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的交互作用對(duì)胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）進(jìn)行調(diào)節(jié)。而特征性的胎心率變化通常發(fā)生在腦損傷之前，故臨床上多將其作為評(píng)估胎兒氧合是否良好的常用指標(biāo)［7］。為保障胎兒安全，降低產(chǎn)時(shí)胎兒死亡率，EFM（尤其連續(xù)性EFM）在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日益增多。然而有研究表明，產(chǎn)時(shí)使用連續(xù)性EFM 并不能有效改善新生兒的遠(yuǎn)期健康結(jié)局，反而會(huì)增加不必要的剖宮產(chǎn)［8-11］。因此，科學(xué)、合理及規(guī)范地實(shí)施產(chǎn)時(shí) FHS，在降低新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)盡可能減少產(chǎn)科醫(yī)療干預(yù)可能，對(duì)保障胎兒健康極為重要。產(chǎn)時(shí)FHS 的實(shí)施原則包括：①選擇正確的監(jiān)測(cè)方法（IA/EFM），獲取可供臨床使用的資料；②對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行正確分類；③結(jié)合產(chǎn)婦臨床實(shí)際情況和監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析；④通過團(tuán)隊(duì)合作制訂正確的應(yīng)對(duì)策略并進(jìn)行規(guī)范記錄。見圖1。

圖1 產(chǎn)時(shí)FHS 實(shí)施原則

2 產(chǎn)時(shí)FHS 的監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法

產(chǎn)時(shí)FHS 的監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括產(chǎn)婦及胎兒危險(xiǎn)因素評(píng)估、 產(chǎn)程進(jìn)展及子宮收縮情況評(píng)估以及產(chǎn)婦心率和胎心率及其變化趨勢(shì)的評(píng)估，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分類和解析。

2.1 胎心率監(jiān)測(cè)目前，IA 和EFM 是臨床較為常用的胎心率監(jiān)測(cè)方法，其適用人群有所不同，在使用過程中有其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限。

2.1.1 相關(guān)概念在進(jìn)行胎心率監(jiān)測(cè)前，需要明確胎心率的相關(guān)概念。（1）胎心率基線。指10 min 內(nèi)除外加速、減速和顯著變異部分的胎心波動(dòng)范圍在5 次/min 內(nèi)的平均胎心率。（2）基線變異。指每分鐘胎心率自波峰至波谷的振幅改變。變異性是胎心率的正常特征，分為變異消失（未發(fā)現(xiàn)振幅變化）、輕度變異（振幅變化≤5次/min）、中度變異（振幅變化范圍為 6～25 次/min）和顯著變異（振幅變化＞25 次/min）。其中，中度變異通常提示胎兒未發(fā)生代謝性酸血癥，而持續(xù)超過10 min 的顯著變異則提示EFM 結(jié)果異常。影響基線變異的因素主要有以下幾點(diǎn)：①胎兒睡眠因素。睡眠因素是引起胎兒基線變異的最常見因素，對(duì)健康足月胎兒而言，睡眠引起的基線變異持續(xù)時(shí)間通常＜40 min，若變異持續(xù)時(shí)間＞40 min，需進(jìn)行連續(xù)EFM 評(píng)估胎兒健康狀況。②藥物因素。如麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、β 受體阻滯劑、硫酸鎂和類固醇［12］。③早產(chǎn)。孕 32 周時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)中等變異。④胎兒心動(dòng)過速。⑤先天畸形。⑥產(chǎn)婦吸煙。（3）加速。胎心率突然顯著增加，超出基線水平15 次/min，持續(xù)時(shí)間超過 15 s 且＜2 min（從開始加速到波峰時(shí)間＜30 s）。如果加速持續(xù)時(shí)間≥10 min，則提示胎心率基線變化。（4）減速。胎心率突然或逐漸減慢，分為早期減速、晚期減速和變異減速。早期和晚期減速是漸進(jìn)性的（從基線開始減速到波谷時(shí)間≥30 s），變異減速是突然發(fā)生的（從基線開始減速到波谷時(shí)間＜30 s）。

2.1.2 IA自然臨產(chǎn)且沒有圍產(chǎn)期或新生兒不良結(jié)局危險(xiǎn)因素的孕37 周至41+3周的健康孕婦以及無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）結(jié)果正常且羊水量正常的孕41+4周至42 周的孕婦，推薦使用IA 進(jìn)行產(chǎn)時(shí)FHS。IA使用的優(yōu)點(diǎn)和局限，見表1。

2.1.3 EFM有圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，推薦使用EFM 進(jìn)行產(chǎn)時(shí)FHS。目前，雖然沒有足夠的證據(jù)推薦或不推薦將EFM 用于高危妊娠孕婦，但其仍被認(rèn)為是高危妊娠孕婦產(chǎn)時(shí)FHS 的最佳方法。EFM 可對(duì)胎心率進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，且可實(shí)現(xiàn)不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)結(jié)果的可視化，但其使用成本相對(duì)較高，監(jiān)測(cè)結(jié)果分類較為復(fù)雜，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同判斷。使用EFM 進(jìn)行FHS時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①EFM 實(shí)施者應(yīng)接受過專業(yè)培訓(xùn)，能正確實(shí)施監(jiān)測(cè)并判斷監(jiān)測(cè)結(jié)果；②建議每班護(hù)士或助產(chǎn)士使用前核對(duì)EFM 顯示器上的日期和時(shí)間是否正確；③監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄內(nèi)容應(yīng)包括胎心率、產(chǎn)婦心率和宮縮的動(dòng)態(tài)變化情況，以便正確進(jìn)行結(jié)果判斷；④綜合相關(guān)文件，建議國(guó)內(nèi)（加拿大）統(tǒng)一遵循3 cm/min 的走紙記錄速度，以促進(jìn)臨床實(shí)踐、教育和研究中胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化；⑤當(dāng)使用外部EFM 無法準(zhǔn)確判斷胎心率和/或?qū)m縮情況時(shí)，在條件允許的情況下可使用胎兒螺旋電極（fetal spiral electrode，F(xiàn)SE）或?qū)m內(nèi)壓力導(dǎo)管 （intrauterine pressure catheter，IUPC） 進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)護(hù)，但前置胎盤、面先露或胎先露未知以及患有感染性疾病(如人類免疫缺陷病毒血清陽性、活躍期生殖器皰疹、乙型或丙型肝炎)和有宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦禁用。外部EFM 和內(nèi)部EFM 使用的優(yōu)點(diǎn)和局限，見表2。

2.2 子宮收縮狀態(tài)評(píng)估通過評(píng)估子宮收縮狀態(tài)可及時(shí)識(shí)別可能對(duì)胎兒氧合產(chǎn)生不利影響的異常宮縮模式以及胎心率變化特點(diǎn)，有利于了解胎兒所處的宮內(nèi)環(huán)境。

2.2.1 評(píng)估方法①母親的感知（必須與其他方法聯(lián)合判斷）；②腹部觸診；③采用外部電子宮腔壓力計(jì)；④采用IUPC，使用前需要充分權(quán)衡利弊。當(dāng)外部評(píng)估難以確定宮縮強(qiáng)度時(shí)，IUPC 是一種有效評(píng)估子宮收縮的方法。

2.2.2 評(píng)估內(nèi)容①頻率。評(píng)估10 min 內(nèi)子宮收縮的次數(shù)，平均每次觀察30 min，以判斷有無宮縮過頻。②持續(xù)時(shí)間。即從宮縮開始至結(jié)束的持續(xù)時(shí)間，以秒為單位。③強(qiáng)度。使用 IA 或外部 EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，通過宮底觸診來評(píng)估宮縮，采用“弱/中/強(qiáng)”進(jìn)行描述; 使用IUPC 評(píng)估宮縮情況時(shí)，以mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）來描述宮縮強(qiáng)度。④靜息張力。使用IA 或外部EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，通過宮底觸診來評(píng)估宮縮間歇期的靜息張力，采用“軟/硬”進(jìn)行描述；使用IUPC 評(píng)估宮縮情況時(shí)，以mmHg 來描述張力大小。宮縮評(píng)估結(jié)果分類，見表3。

2.3 胎兒頭皮刺激和頭皮采血當(dāng)EFM 監(jiān)測(cè)結(jié)果為非典型或異常時(shí)，推薦使用胎兒頭皮刺激作為間接評(píng)估胎兒酸堿狀態(tài)的方法。胎兒頭皮刺激后如果沒有出現(xiàn)胎心加速，在條件允許的情況下可考慮進(jìn)行胎兒頭皮采血（fetal scalp blood sampling，F(xiàn)SBS），但要注意胎兒頭皮刺激后未顯示胎心加速并不一定代表胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。若無條件進(jìn)行FSBS，而其他監(jiān)測(cè)因素及產(chǎn)婦臨床情況正常時(shí)，可對(duì)胎兒健康狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，或根據(jù)臨床綜合情況考慮及時(shí)終止妊娠。FSBS 實(shí)施的注意事項(xiàng)：在設(shè)施和專業(yè)人員配備齊全的條件下，可為妊娠＞34 周且未臨近分娩的孕婦實(shí)施胎兒頭皮采血以評(píng)估胎兒酸堿狀態(tài)，用乳酸或pH 值表示。但需要滿足以下2 個(gè)條件：①明確為非典型/異常的EFM 分類，且經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇措施仍無法恢復(fù)正常者；②胎兒頭皮刺激后未顯示胎心率加速。

2.4 不推薦使用的監(jiān)測(cè)技術(shù)指南不推薦將胎兒脈搏血氧測(cè)定法（fetal pulse oximetry，F(xiàn)PO）作為 EFM 的輔助方法或單獨(dú)使用其進(jìn)行產(chǎn)時(shí)FHS。有研究顯示，使用FPO 聯(lián)合EFM 與單獨(dú)使用EFM 相比并不能降低孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率［13］。此外，指南也不推薦有胎兒危象者采用ST 波形分析進(jìn)行產(chǎn)時(shí)FHS，也不推薦采納基于計(jì)算機(jī)解析的電子FHS 的結(jié)果。

表1 IA 使用的優(yōu)點(diǎn)和局限

表2 EFM 使用的優(yōu)點(diǎn)和局限

表3 宮縮評(píng)估結(jié)果分類

3 產(chǎn)程中IA 和EFM 的實(shí)施

3.1 IA 的實(shí)施產(chǎn)程中實(shí)施IA 進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)需要評(píng)估以下內(nèi)容：宮縮、胎心率（包括基線、節(jié)律、加速和減速情況）、IA 分類、解析和結(jié)果反饋。要注意的是，IA 不能判斷基線變異和減速的類型。胎心率基線水平確定：采用四步觸診法確定胎兒位置，將多普勒胎心聽診裝置放置在胎心音最強(qiáng)的區(qū)域（通常是胎兒肩背部），在無胎兒活動(dòng)及胎心加速或減速的情況下，可在宮縮間歇期用“聽”和“計(jì)數(shù)”60 s 胎心的聲音以確定基線。聽診過程中應(yīng)注意區(qū)分胎心率和產(chǎn)婦心率，可通過在胎心聽診時(shí)觸診產(chǎn)婦橈動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行區(qū)分。足月胎兒的胎心率基線正常范圍為 110～160 次/min，胎心率＞160次/min 且持續(xù) 10 min 視為胎兒心動(dòng)過速；＜110 次/min 且持續(xù)10 min 視為胎兒心動(dòng)過緩。目前,關(guān)于產(chǎn)程潛伏期胎心率聽診的最佳頻率尚缺乏大量臨床試驗(yàn)研究。指南推薦分娩過程中IA 的聽診頻率如下：第一產(chǎn)程潛伏期初始評(píng)估時(shí)進(jìn)行聽診，產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后每小時(shí)聽診1 次；第一產(chǎn)程活躍期以及第二產(chǎn)程被動(dòng)期，每 15～30 min 聽診1 次；第二產(chǎn)程主動(dòng)期，每5 min聽診1 次或在每次宮縮后即刻進(jìn)行聽診。產(chǎn)程中IA 監(jiān)測(cè)結(jié)果的分類，見表4（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）。

3.2 EFM 的實(shí)施EFM 能夠提供胎心率和子宮收縮的連續(xù)性記錄，對(duì)于有不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)程中推薦使用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)需要評(píng)估以下內(nèi)容：宮縮、胎心率（包括基線、基線變異、加速和減速）、EFM 分類、解析和結(jié)果反饋。產(chǎn)程中使用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)需要注意以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)程中胎心率會(huì)發(fā)生改變，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估胎兒在子宮內(nèi)的情況；②當(dāng)胎心率發(fā)生改變時(shí)，需采取適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)以緩解或消除其對(duì)胎兒的影響；③胎心率評(píng)估結(jié)果需要結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，并與產(chǎn)婦心率予以區(qū)別；④與減速相關(guān)的附加特征會(huì)增加胎兒缺氧的可能，這些特征包括基線上升、胎兒心動(dòng)過速、基線變異消失或呈最小變異、 變異減速后延遲恢復(fù)至基線以及大面積減速 （減速持續(xù)60 s 且胎心降至60 次/min 或下降幅度達(dá)60 次/min，尤其伴隨心動(dòng)過速）；⑤EFM 不能取代專業(yè)人員的照護(hù)支持，在采用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，仍需要為產(chǎn)婦提供相應(yīng)護(hù)理，如適時(shí)讓產(chǎn)婦選擇直立位、下床活動(dòng)(如站在床邊、蹲下、跪著)或水療。產(chǎn)程中EFM 監(jiān)測(cè)結(jié)果的分類，見表5。

4 產(chǎn)時(shí)FHS 的特殊注意事項(xiàng)

4.1 進(jìn)入待產(chǎn)室時(shí)胎兒健康狀況的評(píng)估有研究顯示，對(duì)于無不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，進(jìn)入待產(chǎn)室時(shí)使用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)會(huì)增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時(shí)連續(xù)EFM實(shí)施率和胎兒頭皮采血的概率，而在人工破膜術(shù)、陰道器械助產(chǎn)、 胎兒或新生兒死亡率和患病率等方面沒有差異［14］。指南推薦健康足月的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)和產(chǎn)程早期如果沒有不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，建議在進(jìn)入待產(chǎn)室時(shí)采用IA 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦建議采用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

表4 產(chǎn)程中IA 監(jiān)測(cè)結(jié)果分類

表5 產(chǎn)程中EFM 監(jiān)測(cè)結(jié)果分類

4.2 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的FHS低危、足月和自然發(fā)動(dòng)分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)程中如果采用硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia，EA），可使用IA 監(jiān)測(cè)胎兒健康狀況，在初始給藥或追加劑量后的 30 min 內(nèi)，每 5 min 監(jiān)測(cè) 1 次。使用IA 進(jìn)行監(jiān)測(cè)需要符合以下3 個(gè)條件：①孕前BMI＜35。孕前BMI≥35 會(huì)增加產(chǎn)婦低血壓和胎心率異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要使用 EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)［15］。②實(shí)施 EA 后產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，無異常改變。③鎮(zhèn)痛方式為患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 （patient controlled epidural anaesthesia，PCEA）。PCEA 使用的鎮(zhèn)痛藥為稀釋的局部麻醉劑和阿片類藥物溶液，產(chǎn)婦自行給藥后不需要即刻進(jìn)行母兒評(píng)估。但使用聯(lián)合硬脊膜外鎮(zhèn)痛 （combined spinalepidural analgesia，CSE）的產(chǎn)婦，非典型或異常胎心率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較單獨(dú)使用EA 的產(chǎn)婦高，推薦其采用EFM 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4.3 促宮頸成熟和引產(chǎn)產(chǎn)婦的FHS①使用前列腺素制劑促宮頸成熟前30 min 需要進(jìn)行連續(xù)EFM，以確認(rèn)胎兒是否處于正常狀態(tài)［16-17］；使用前列腺素制劑后需要繼續(xù)進(jìn)行連續(xù)EFM 1～2 h 評(píng)估胎兒健康狀況。如果EFM 出現(xiàn)非典型或異常結(jié)果，則要持續(xù)實(shí)施EFM。如果產(chǎn)婦在宮頸成熟后出現(xiàn)臨產(chǎn)征象，則需要持續(xù)評(píng)估母兒是否存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇產(chǎn)時(shí)FHS 的方法。②采用縮宮素引產(chǎn)時(shí)需要實(shí)施EFM 監(jiān)測(cè)胎兒狀況，若縮宮素輸注速率穩(wěn)定且EFM 監(jiān)測(cè)結(jié)果正常，可暫停監(jiān)護(hù) 30 min，以便產(chǎn)婦可以自由活動(dòng)、自我照護(hù)及接受水療鎮(zhèn)痛等。具體監(jiān)護(hù)要求，見表6。

4.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn) （trial of labour after cesarean delivery，TOLAC）產(chǎn)婦的FHS 剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)后須進(jìn)行連續(xù)EFM［18-21］，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦有無先兆子宮破裂征象，如胎心率減慢、子宮收縮過強(qiáng)、陰道出血、胎位不清、腹部劇痛（以胎心率異常最為常見），以及時(shí)識(shí)別和處理子宮破裂等突發(fā)情況。

4.5 臍帶血血?dú)夥治鲋改贤扑]對(duì)所有分娩的新生兒實(shí)施臍動(dòng)脈和臍靜脈的血?dú)夥治?。臍?dòng)脈和臍靜脈血?dú)夥治瞿軌驗(yàn)槌錾鷷r(shí)胎兒和胎盤的氧合狀況提供客觀證據(jù)。其中，動(dòng)脈血?dú)猓殑?dòng)脈）可反映胎兒狀態(tài)，靜脈血?dú)猓氺o脈）可反映胎兒出生時(shí)或臨近出生時(shí)胎盤組織的酸堿狀態(tài)。正常臍動(dòng)脈血?dú)獾膒H 值為7.27（7.20～7.34），臍靜脈血?dú)獾?pH 值為 7.34（7.28～7.40）［22］。延遲臍帶結(jié)扎可能會(huì)改變動(dòng)脈血?dú)庵?，故?duì)于延遲臍帶結(jié)扎的新生兒，需記錄延遲臍帶結(jié)扎的時(shí)長(zhǎng)，根據(jù)臨床綜合情況（包括已知危險(xiǎn)因素和新生兒出生時(shí)狀況）評(píng)估新生兒健康狀況。

5 產(chǎn)時(shí)FHS 異常的處理——宮內(nèi)復(fù)蘇

宮內(nèi)復(fù)蘇是改善子宮血流、 臍帶血循環(huán)和母兒氧合的重要手段，主要包括以下措施［23-27］：①移除陰道內(nèi)前列腺素E2 用藥，停止或減少縮宮素用量；②將產(chǎn)婦體位變?yōu)樽髠?cè)臥位或右側(cè)臥位；③檢查產(chǎn)婦的生命體征，注意區(qū)別產(chǎn)婦心率和胎心率；④在第二產(chǎn)程主動(dòng)期，要求產(chǎn)婦改變用力方式或停止用力；⑤增加產(chǎn)婦入量，包括有指征的靜脈輸液（如產(chǎn)婦低血容量和/或低血壓），注意出入量平衡；⑥實(shí)施陰道檢查，以排除臍帶脫垂并評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展；⑦在出現(xiàn)宮縮過頻且伴有非典型或異常EFM 分類時(shí)可考慮抑制宮縮；⑧出現(xiàn)復(fù)雜性變異減速時(shí)，可以考慮羊膜腔注射；⑨提供支持性照護(hù)以緩解產(chǎn)婦焦慮；⑩在懷疑/確認(rèn)母體缺氧和/或低血容量時(shí)，可以考慮給予產(chǎn)婦面罩吸氧，但給氧不作為非典型或異常胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果的常規(guī)復(fù)蘇措施。

6 產(chǎn)時(shí)FHS 的其他要點(diǎn)

6.1 溝通與支持產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦及其家屬間的有效溝通是FHS 科學(xué)、規(guī)范實(shí)施的重要保障。指南指出，在女性妊娠階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向其本人及家屬介紹FHS 的種類及用途，指導(dǎo)她們參與到FHS 的決策過程中。產(chǎn)婦有權(quán)利和責(zé)任與醫(yī)護(hù)人員合作，在遇到特定危險(xiǎn)因素時(shí)作出知情決策。醫(yī)護(hù)人員在與產(chǎn)婦及其家屬溝通時(shí)，應(yīng)注意語言的通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語，必要時(shí)適當(dāng)重復(fù)、放慢節(jié)奏，確保其充分理解相關(guān)信息，尤其在遇到胎兒宮內(nèi)窘迫或立即需要采取緊急措施時(shí)。此外，醫(yī)護(hù)人員間溝通的一致性和準(zhǔn)確性是保障母嬰安全、 提高團(tuán)隊(duì)合作效率的重要基礎(chǔ)。指南指出，F(xiàn)HS 有關(guān)定義應(yīng)當(dāng)融入生育政策和相關(guān)教育培訓(xùn)項(xiàng)目中，以確保術(shù)語使用和溝通的一致性和清晰性；醫(yī)護(hù)人員在溝通交流及記錄時(shí)應(yīng)采用FHS 專用術(shù)語來描述子宮活動(dòng)、胎心率及分類；與跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的溝通應(yīng)明確、有效。另外，醫(yī)護(hù)人員、家屬或同伴在產(chǎn)婦分娩過程中為其提供分娩支持，將有利于提高陰道分娩率、減輕產(chǎn)婦負(fù)面情緒、降低剖宮產(chǎn)率。因此，醫(yī)護(hù)人員要掌握產(chǎn)時(shí)FHS 的監(jiān)測(cè)方法、結(jié)果分析以及產(chǎn)時(shí)支持技巧，為產(chǎn)婦提供一對(duì)一的產(chǎn)時(shí)連續(xù)性照護(hù)支持，包括情感支持和應(yīng)對(duì)技巧，并告知其產(chǎn)程進(jìn)展情況。

表6 不同促宮頸成熟或引產(chǎn)方法FHS 要求

6.2 記錄文件記錄是醫(yī)護(hù)人員間溝通的重要工具，能夠?yàn)楸Ｕ献o(hù)理質(zhì)量、支持決策制訂和實(shí)施提供依據(jù)。FHS 記錄時(shí)需采用專業(yè)術(shù)語來描述子宮收縮、 胎心率及分類。

6.2.1 記錄內(nèi)容①宮縮：記錄宮縮評(píng)估的方法（觸診或使用分娩力計(jì)、IUPC 等），宮縮的頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和靜息張力。②IA 結(jié)果記錄：IA 使用的方法（多普勒儀、聽筒等），基線及宮縮后即刻的胎心率、節(jié)律、加速和減速情況。③EFM 結(jié)果記錄：EFM 使用的方法（超聲探頭、FSE），胎心率基線、變異、加速、減速和減速類型。④產(chǎn)婦心率。⑤宮縮和胎心率分類。⑥具體干預(yù)/處理措施（包括溝通）。⑦采取干預(yù)措施后的母兒反應(yīng)。

6.2.2 記錄頻次①第一產(chǎn)程潛伏期，使用IA 或EFM進(jìn)行監(jiān)測(cè)的產(chǎn)婦，每小時(shí)進(jìn)行評(píng)估記錄；在進(jìn)入待產(chǎn)室時(shí)或確認(rèn)胎心率基線時(shí)需評(píng)估記錄產(chǎn)婦心率。②第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程被動(dòng)期，使用IA 者每15～30 min評(píng)估記錄1 次，使用EFM 者每15 min 評(píng)估記錄1 次；胎膜未破時(shí)每4 h 評(píng)估記錄產(chǎn)婦心率，胎膜破裂后每2 h 評(píng)估記錄產(chǎn)婦心率。③第二產(chǎn)程主動(dòng)期，使用IA者每5 min 評(píng)估記錄1 次，連續(xù)EFM 且有助產(chǎn)士連續(xù)陪伴者，每 15 min 評(píng)估記錄 1 次，每 15～30 min 評(píng)估記錄產(chǎn)婦心率。

7 小結(jié)

目前，產(chǎn)時(shí)FHS 已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩管理工作的重要內(nèi)容，主要目的在于及時(shí)識(shí)別影響胎兒健康的危險(xiǎn)因素，盡早提供適時(shí)干預(yù)，預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，降低產(chǎn)時(shí)胎兒死亡率和發(fā)病率。本指南主要圍繞產(chǎn)時(shí)FHS 的分類及實(shí)施原則、監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法、具體實(shí)施及特殊注意事項(xiàng)以及異常情況的處理等進(jìn)行解讀，旨在為國(guó)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)婦分娩期間科學(xué)、規(guī)范實(shí)施FHS 提供借鑒參考，以降低新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并盡可能減少不必要的醫(yī)療干預(yù)。所有從事產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理工作的人員均需要接受規(guī)范的FHS 教育培訓(xùn)，具備相關(guān)知識(shí)技能和批判性思維、 決策能力以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力。指南還提及在組織開展FHS 相關(guān)教育培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)，還應(yīng)納入團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通和應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制，以增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和責(zé)任意識(shí)，并注意采用本土化FHS 的專業(yè)術(shù)語和表達(dá)方式，而非照搬其他國(guó)家的指南或術(shù)語。