蒲秀敏，鄧玉艷，黃勇，嚴(yán)俊，謝曉琴，萬丹

(1.成都市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 成都 610000；2.重慶市中醫(yī)院 婦科，重慶 404100)

多囊性卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的常見原因之一，嚴(yán)重影響患者生殖功能，并增加子宮肌瘤、子宮腺肌瘤及子宮肉瘤等雌激素依賴性腫瘤疾病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]?？姑缋展芗に?anti-Müllerian hormone, AMH)屬組織生長(zhǎng)因子β超家族，可發(fā)揮抑制卵巢卵泡發(fā)育的作用，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能、體外受精效果的重要指標(biāo)[3-4]。近年有研究報(bào)道PCOS患者AMH呈高水平狀態(tài)，并與PCOS患者睪酮、卵巢體積等密切相關(guān)[5]。關(guān)于AMH與PCOS患者性激素水平、妊娠結(jié)局的關(guān)系類報(bào)道并不少見，但不同報(bào)道結(jié)論存在差異，尤其是AMH與妊娠結(jié)局的關(guān)系[6-7]；如李軼等[8]報(bào)道，AMH與體外受精(IVF)-卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)(IVF/ICSI)患者卵竇泡數(shù)量、可利用胚胎數(shù)等正相關(guān)，但其與妊娠結(jié)局并無明顯關(guān)聯(lián)；而謝言信等[9]報(bào)道AMH是影響人工授精患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素之一。因此，本研究著重探究PCOS患者AMH水平與性激素、妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期為PCOS的臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2020年2月在輔助生殖中心就診的PCOS患者納入PCOS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCOS診斷要求[10]，(2)年齡21～35歲，(3)既往無子宮、卵巢手術(shù)史，(4)均首次接受首次接受IVF/ICSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮內(nèi)膜異位癥患者，(2)合并宮腔粘連患者，(3)臨床資料缺失不能滿足本次研究患者，(4)非首次接受IVF-ICSI助孕治療患者。最終納入95例，年齡21～35歲、平均(26.12±2.99)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(25.01±3.45)kg/m2，肥胖[BMI 為30～35 kg/m2)]14例、代謝綜合征41例、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)≥2.8的患者46例。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：中心性肥胖、腰圍≥80 cm及合并以下4項(xiàng)中的任意2項(xiàng)，(1)甘油三酯(triglycer-ide,TG)≥1.7 mmol/L或已接受治療、(2)高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)1.29 mmol/L或已接受治療、(3)血壓≥130/85 mmHg(已診斷為高血壓或已接受治療)、(4)空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥ 5.6 mmol/L(已診斷為糖尿病或已接受治療)。

1.2 方法

1.2.1取血液標(biāo)本檢測(cè)性激素水平 所有患者于接受IVF/ICSI之前的經(jīng)周期第3天[口服達(dá)英-35(OC)前]抽取空腹靜脈血3 mL置于無菌玻璃離心管，37 ℃溫箱放置30 min后，2 000 r/min條件下離心10 min，分離血清置于1.5 mL EP管、-80 ℃保存；血清AMH水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法，試劑盒購自美國DESL公司；促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、FSH/LH、睪丸酮(Testosterone,T)及雌二醇(estradiol,E2)水平檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司。

1.2.2IVF/ICSI 研究對(duì)象于月經(jīng)周期第5天口服OC，1片/d，持續(xù)21 d；使用OC第15天起，開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa, 達(dá)必佳)14～18 d，0.05 mg/d；達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)后，啟動(dòng)外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)、重組人促卵泡激素(Gonal-F，果納芬，75 IU/支)。雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑達(dá)18 mm以上的卵泡數(shù)超過3個(gè)時(shí)，于當(dāng)日20 ∶00～22 ∶00肌注絨毛膜促性腺激素(Chorionic gonadotropin ,HCG)10 000 IU，36 h后陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，行體外受精胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer,IVF-ET)。嚴(yán)格參照中心胚胎實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胚胎培養(yǎng)，取卵后第3天超聲引導(dǎo)下行胚胎移植；自取卵日肌肉注射黃體酮40 mg，取卵后第2天改用肌肉注射黃體酮60 mg/d進(jìn)行黃體支持；移植后第14 天應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血β-hCG水平，若β-hCG>50 IU/L則繼續(xù)予以黃體支持，移植后第4周接受陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊則提示臨床妊娠。垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：FSH<5 IU/L、LH<5 IU/L、E2<50 ng/L。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄AMH水平并依據(jù)AMH水平分組，比較不同AMH水平的PCOS患者FSH、LH、FSH/LH、T及E2水平；統(tǒng)計(jì)不同AMH水平的PCOS患者的臨床妊娠率，收集患者年齡、肥胖比例、代謝綜合征比例、胰島素抵抗、Gn用量、控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)天數(shù)、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及中重度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 AMH水平分析及分組

95例PCOS患者月經(jīng)第3天的AMH水平為3.36～13.70 μg/L，中位數(shù)(25%，75%)為6.04(4.68，9.41)；AMH<4.68 μg/L的 33例(34.74%)患者納入低AMH組，AMH 4.68～9.41 μg/L 的31例(32.63%)患者納入中AMH組、AMH >9.41 μg/L 的31例(32.63%)例患者納入高AMH組。

2.2 不同AMH水平的PCOS患者性激素水平

結(jié)果顯示，3組PCOS患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、LH/FSH及E2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高AMH組患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH低于中AMH組，F(xiàn)SH/LH低于低AMH組，E2低于低AMH組和中AMH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同AMH水平的PCOS患者基礎(chǔ)性激素水平比較

2.3 不同AMH水平的PCOS患者妊娠結(jié)局

結(jié)果顯示，95例PCOS患者中，49例(51.58%)獲得臨床妊娠，低AMH組19例(57.58%)、中AMH組18例(58.06%)、高AMH組12例(38.71%)，不同AMH水平的PCOS患者妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.271，P=0.071)。

2.4 不同AMH水平的PCOS患者一般資料及促排卵情況比較

結(jié)果顯示，高AMH組Gn用量低于低AMH組、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與中AMH組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且高AMH組可移植胚胎數(shù)低于低AMH組及中AMH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同AMH水平的PCOS患者一般資料及促排卵情況比較

2.5 PCOS患者血清AMH水平與性激素、妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義選項(xiàng)基礎(chǔ)FSH(原值)、基礎(chǔ)LH(原值)、LH/FSH(原值)、E2(原值)、Gn用量(原值)及可移植胚胎數(shù)(原值)為因子，AMH(原值)為因變量行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示PCOS患者AMH水平與基礎(chǔ)FSH、LH、E2顯著相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 PCOS患者血清AMH水平與性激素、妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討論

PCOS是嚴(yán)重影響女性生殖功能的內(nèi)分泌綜合征，其引起的內(nèi)分泌紊亂也在一定程度上增加了雌激素依賴性腫瘤疾病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。AMH作為卵泡竇卵細(xì)泡的顆粒細(xì)胞分泌的活性因子，參與性腺發(fā)育過程，是反映卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志物，主要抑制卵泡發(fā)育，在與PCOS相關(guān)的無排卵的病生理過程中發(fā)揮重要作用[13]。Jacob等[14]報(bào)道AMH可作為反映PCOS病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，但具體的區(qū)分截?cái)嘀等杂写M(jìn)一步探究。本研究顯示，95例PCOS患者月經(jīng)第3天的AMH水平為6.04(4.68，9.41)；基于當(dāng)前關(guān)于AMH的截?cái)嘀瞪袩o統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，本研究依據(jù)中位數(shù)(25%，75%)，將AMH分低<4.68 μg/L)、中(4.68～9.41 μg/L)、高(>9.41 μg/L)三個(gè)水平，其中34.74%的患者<4.68 μg/L、32.63%的患者為4.68～9.41 μg/L、32.63%的患者>9.41 μg/L。

研究發(fā)現(xiàn)，不同AMH水平的PCOS患者的T水平比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但高AMH組基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH低于中AMH組，F(xiàn)SH/LH低于低AMH組，E2低于低AMH組、中AMH組。提示高AMH水平患者具更低的基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、FSH/LH及E2水平。而在妊娠結(jié)局上，3組患者臨床妊娠率分別為57.58%、58.06%及38.71%，高AMH組略低，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)3組患者的其他資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，高AMH組所使用的Gn用量明顯較低AMH組、中AMH組增加，而可移植胚胎數(shù)也明顯更少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。提示PCOS患者AMH值或與基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、FSH/LH、E2水平及Gn用量、可移植胚胎數(shù)存在一定關(guān)聯(lián)，但與妊娠結(jié)局的關(guān)系仍有待探究?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步開展多元線性回歸分析探究AMH與PCOS患者性激素、妊娠結(jié)局的關(guān)系。

多元線性回歸分析顯示，PCOS患者AMH值與基礎(chǔ)FSH、LH、E2顯著負(fù)相關(guān)，但與FSH/LH無明顯相關(guān)性。這與方春霞等[17]的報(bào)道結(jié)論存在差異，其指出高AMH、低AMH組患者的LH、LH/FSH并無顯著差異，但T與AMH水平顯著相關(guān)(r=0.281，P<0.05)。而王利娟等[18]雖報(bào)道PCOS患者血清AMH與T無明顯相關(guān)性，但指出AMH與E2呈顯著負(fù)相關(guān)，這與本研究相似。唐玲麗等[19]則報(bào)道，PCOS患者AMH水平與LH、T、LH/SH均呈顯著正相關(guān)性關(guān)系。由此可見，不同研究所報(bào)道的PCOS患者AMH與性激素水平的相關(guān)性存在較大差異，分析或因血樣本采集時(shí)間、AMH水平的截?cái)嘀档榷嘁蛩赜嘘P(guān)，因此PCOS患者AMH水平與性激素的關(guān)系仍有極大深入探究空間。但在PCOS患者AMH與妊娠結(jié)局的關(guān)系上，李惠敏等[20]報(bào)道AMH與臨床妊娠結(jié)果并無明顯關(guān)聯(lián)，不能作為預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局的指標(biāo)，這與本研究結(jié)論相似。分析可能因PCOS患者臨床妊娠的影響因素繁雜有關(guān)。

綜上所述，PCOS患者AMH水平與基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH及E2水平存在顯著相關(guān)性，但基于本研究局限性，數(shù)據(jù)的代表性尚存欠缺，且為回顧性分析，PCOS患者AMH水平與性激素、妊娠結(jié)局的關(guān)系仍有待采集大樣本量后持續(xù)補(bǔ)充及完善。