谷文文，張莉，王維平，馬紅梅，王穎

(1.馬鞍山人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100000)

巨大兒指的是任何孕周時(shí)體質(zhì)量超過(guò)4 000 g的胎兒，占全球所有活產(chǎn)嬰兒的9%，國(guó)內(nèi)巨大兒(出生體質(zhì)量≥4 000 g)發(fā)生率受母體營(yíng)養(yǎng)、生活質(zhì)量、環(huán)境因素等影響，且發(fā)生率也比較高，但隨著孕期保健逐漸規(guī)范化和臨床對(duì)孕婦血糖及體質(zhì)量的重視，我國(guó)巨大兒的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，國(guó)際發(fā)病率在15%左右，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為7%[1]。盡管當(dāng)前巨大兒發(fā)生率有所降低，但散發(fā)的巨大兒嚴(yán)重影響母嬰安全，巨大兒分娩可增加產(chǎn)傷、難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒生命后期并發(fā)代謝性疾病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高，且大概率影響子代代謝功能疾病發(fā)病[3]。母體基礎(chǔ)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)將對(duì)母子兩代的健康有直接影響，本研究收集2016年9月—2019年9月分娩巨大兒產(chǎn)婦資料，以分娩結(jié)局作為基礎(chǔ)，探析孕婦BMI變化及其他因素與分娩巨大兒的相關(guān)性，以期對(duì)預(yù)測(cè)、控制胎兒體質(zhì)量、改善圍產(chǎn)期結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年9月—2019年9月建立的生育檔案及成功分娩的400例產(chǎn)婦資料，按照產(chǎn)婦分娩結(jié)局(胎兒體質(zhì)量)進(jìn)行分組，將分娩巨大兒(≥4 000 g)的100例產(chǎn)婦納入觀察組，將分娩正常體質(zhì)量(<4 000 g)胎兒的300例產(chǎn)婦納入正常組。觀察組產(chǎn)婦 年齡20～40歲、平均(28.24±4.25)歲，孕周37～42周、平均(40.03±1.11)周，孕次1～4次、平均(1.52±0.28)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.20±0.21)次，6例為輔助生殖技術(shù)。正常組 產(chǎn)婦年齡20～41歲、平均(28.35±4.33)歲，孕周37～42周、平均(40.10±1.18)周，孕次1～4次、平均(1.55±0.30)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.22±0.23)次，11例為輔助生殖技術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦妊娠15周在本院建立生育檔案，且定期完成產(chǎn)檢；(2)孕前資料齊全；(3)產(chǎn)婦分娩孕周37～42周，為足月分娩者；(4)單胎妊娠。排除資料不全者。

1.2 研究方法

分析產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、既往疾病史、妊娠合并癥及是否輔助生殖技術(shù)等資料，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)總量。根據(jù)BMI分層判定標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為孕前BMI正常組(n=68)、孕前BMI過(guò)低組(n=277)及孕前BMI超重或肥胖(n=55)組，對(duì)產(chǎn)婦孕前BMI進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)。

1.3 BMI分層判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)產(chǎn)婦孕前BMI分層遵循《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：成年人體重判定》標(biāo)準(zhǔn)[4]計(jì)算，BMI<18.5 kg/m2為過(guò)低，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI在24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(2)孕期BMI增長(zhǎng)總量按照美國(guó)IOM標(biāo)準(zhǔn)[5]，孕期BMI增長(zhǎng)差值超過(guò)或低于BMI正常適量范圍則評(píng)估為孕期BMI增長(zhǎng)總量過(guò)多或過(guò)少，具體為：孕前BMI<18.5 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)12.7～18.1 kg為宜；孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)11.3～15.8 kg為宜；孕前BMI 24.0 ～27.9 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)6.8～11.3 kg為宜；孕前BMI ≥28.0 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)5.0～9.1 kg為宜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分娩巨大兒?jiǎn)我蛩胤治?/h3>

觀察組產(chǎn)婦孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量、妊娠期糖尿病與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、輔助生殖技術(shù)、分娩孕周、多囊卵巢綜合征資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦分娩巨大兒的單因素分析[n(%)]

2.2 分娩巨大兒多因素Logistic分析

將是否分娩巨大兒作為因變量，0為否、1為是，將研產(chǎn)婦單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量及妊娠期糖尿病作為自變量，并向后逐步剔除LR法排除具有強(qiáng)烈共線性的自變量，采用Logistic模型進(jìn)行回歸分析。結(jié)果表明，產(chǎn)婦孕前BMI超重或肥胖、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量過(guò)多、合并妊娠期糖尿病屬分娩巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦分娩巨大兒的多因素Logistic分析

2.3 產(chǎn)婦孕前BMI分層差異對(duì)分娩巨大兒影響的單因素分析

將入組孕婦按照孕前BMI分層差異分組做單因素Logistic分析，結(jié)果顯示：孕前BMI正常組(n=68)，孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)、增長(zhǎng)過(guò)多或增長(zhǎng)過(guò)少是分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；孕前BMI過(guò)低組(n=277)、孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)及增長(zhǎng)過(guò)多是分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；孕前BMI超重或肥胖(n=55)，孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)、合并妊娠期糖尿病是分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦孕前BMI正常對(duì)分娩巨大兒影響的單因素Logistic分析

2.4 產(chǎn)婦孕前BMI分層差異對(duì)分娩巨大兒影響的多因素Logistic分析

Logistic模型回歸分析結(jié)果表明，孕前BMI正常產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)及增長(zhǎng)過(guò)多屬分娩巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量過(guò)少為屬娩巨大兒保護(hù)因素(P<0.05)；孕前BMI過(guò)低產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)及增長(zhǎng)過(guò)多屬分娩巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，孕前BMI超重或肥胖產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量總量增長(zhǎng)、合并妊娠期糖尿病屬分娩巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)婦孕前BMI分層差異對(duì)分娩巨大兒影響的多因素Logistic分析

3 討論

目前對(duì)分娩巨大兒的誘因機(jī)制研究尚未明晰，但眾多研究認(rèn)為巨大兒的發(fā)生可受妊娠期母體血糖、糖尿病、肥胖等因素影響，且多種復(fù)雜因素之間可相互影響[6-8]，最終造成分娩巨大兒。譚琴等[8]指出，胎兒發(fā)育主要與母體宮內(nèi)環(huán)境及遺傳因素相關(guān)，如若胎兒發(fā)育過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)吸收過(guò)盛，導(dǎo)致胎兒發(fā)育超標(biāo)。袁世琳等[10]統(tǒng)計(jì)，母體妊娠前BMI較瘦者，分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)較低，反之當(dāng)母體妊娠前BMI過(guò)重或肥胖，其分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)將成倍增長(zhǎng)。白力偉等[11]研究指出，孕前BMI低，屬巨大兒保護(hù)因素，而孕前BMI達(dá)到超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)則屬于分娩巨大兒高危因素,該結(jié)果亦與本研究結(jié)果一致，表明孕前體質(zhì)量較瘦為巨大兒保護(hù)因素，降低分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，反之孕前超重或肥胖則為巨大兒高危獨(dú)立因素，易導(dǎo)致分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)增高。新進(jìn)調(diào)查亦得出相似結(jié)果，認(rèn)為產(chǎn)婦妊娠前BMI水平與分娩巨大兒呈正相關(guān)，產(chǎn)婦孕前BMI越高，巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[12]。研究證實(shí)，巨大兒發(fā)生與產(chǎn)婦妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)有明顯關(guān)聯(lián)，特別在產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)超過(guò)美國(guó)IOM標(biāo)準(zhǔn)范圍之后，其分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)將顯著提升[13]。徐銘欣等[14]研究，產(chǎn)婦孕期體重增長(zhǎng)較少，可明顯減少巨大兒發(fā)生率。本研究結(jié)果亦證實(shí)，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量過(guò)多屬分娩巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量過(guò)少為分娩巨大兒保護(hù)因素(P<0.05)。提示孕期體質(zhì)量控制對(duì)分娩巨大兒有著積極作用。研究認(rèn)為，孕前體質(zhì)量的差異變化對(duì)產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)影響也是因人而異的[15]。Hung等[16]指出，產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量正常者，其孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多將導(dǎo)致巨大兒風(fēng)險(xiǎn)提高21%～49%，反之產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量正常，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)低于IOM標(biāo)準(zhǔn)，則能夠促使巨大兒風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上。這一結(jié)果也與本研究相符，表明孕前體質(zhì)量正常產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)超標(biāo)可增加分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，而孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)不足則是巨大兒保護(hù)因素。張治萍等[17]研究，孕前體質(zhì)量偏瘦產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)量可導(dǎo)致巨大兒風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。且本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，孕前體質(zhì)量較瘦產(chǎn)婦孕期增重所引發(fā)巨大兒風(fēng)險(xiǎn)較孕前體質(zhì)量正常者更高，表明產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量偏瘦亦不可放松孕期體質(zhì)量管理，預(yù)防巨大兒的發(fā)生。王淑娥等[18]研究，BMI超重產(chǎn)婦孕期增重較少者分娩巨大兒概率為2.58%～4.25%；BMI超重產(chǎn)婦孕期增重正常適量者分娩巨大兒概率為8.17%～12.36%；BMI超重產(chǎn)婦孕期增重過(guò)多者分娩巨大兒概率高達(dá)18.04%～23.28%，認(rèn)為BMI超重及肥胖屬分娩巨大兒高危影響因素。本研究亦證實(shí)，孕前超重或肥胖者，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)屬分娩巨大兒高危獨(dú)立因素，且隨孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)程度其巨大兒風(fēng)險(xiǎn)亦隨之變化，二者呈正相關(guān)。研究認(rèn)為，妊娠期糖尿病與分娩巨大兒息息相關(guān)[19]。周薇等[20]指出，妊娠期糖尿病可導(dǎo)致胎兒發(fā)育內(nèi)環(huán)境中呈高血糖狀態(tài)，且產(chǎn)婦胰島素抵抗因素導(dǎo)致胎兒攝入葡萄糖過(guò)量，提高機(jī)體胰島素活性，促氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，提升蛋白質(zhì)合成，引起胎兒發(fā)育過(guò)度。本研究表明，合并妊娠期糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，屬巨大兒高危因素。故產(chǎn)婦妊娠期需加強(qiáng)飲食管理，控制血糖，特別針對(duì)孕前超重肥胖產(chǎn)婦需格外重視。

本研究還存在不足之處，受樣本量、地區(qū)局限，部分樣本(孕前肥胖)量小，未納入產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)資料，在孕前BMI分層差異亞組分析中無(wú)法統(tǒng)計(jì)孕前BMI偏瘦或肥胖合并妊娠期糖尿病、孕期營(yíng)養(yǎng)對(duì)巨大兒的影響，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，深度分析孕婦孕前和孕期體質(zhì)量、孕期營(yíng)養(yǎng)及其他混雜因素(吸煙史、飲酒史、合并癥等)與分娩巨大兒的相關(guān)性。

綜上所述，產(chǎn)婦孕前BMI超重或肥胖、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)總量過(guò)多、合并妊娠期糖尿病是影響分娩巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)產(chǎn)婦孕前、孕期體質(zhì)量管理，重視妊娠營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)教育，合理飲食，減少分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。