高麗麗 習開超 佟 雪 張素萍 白耀武 曹淑新

河北省唐山市婦幼保健院(063000)

剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產術后并發(fā)癥[1-2]。由于瘢痕處肌層較薄、張力彈性小，相應的細胞黏附、侵襲能力強，致使孕囊長到一定程度易引發(fā)子宮破裂和大出血，威脅孕婦生命安全。治療原則是及時終止妊娠、避免大出血和保留生育功能。目前，主要手術治療方案有甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術、陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術、子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術、腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術，但最佳臨床方案仍存爭議[3-5]。為此，本文對收治的剖宮產瘢痕妊娠患者資料進行回顧性分析，探討一體化管理下不同治療方案對剖宮產瘢痕妊娠臨床療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年6月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者102例臨床資料。納入標準：①符合相關診斷標準[6]并經多普勒超聲確診；②無凝血功能障礙。排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙；②無法明確排除不全流產或輸卵管妊娠?；谥委煼桨阜譃?組，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術20例為甲組，行陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術29例為乙組，行子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術30例為丙組，行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術33例為丁組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 圍術期管理

4組患者入院后均行一體化圍術期管理：①建立由婦產科主任、副主任醫(yī)師、麻醉科、手術室及資深護理組成的一體化管理小組；②建立健康管理檔案，評估患者術前狀態(tài)(指標包括血壓、空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸等)，結合患者意愿及個人需求選擇術式；③術后小組聯(lián)合查房，重點評估患者心理狀態(tài)，禁食并行飲食指導，注意預防并發(fā)癥；④做好出院指導，定期隨訪并通知患者復查。

1.3 治療方法

①甲組：行甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術。以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1mg/kg肌注，隔日1次，連續(xù)給藥3d；甲氨蝶呤給藥后第2d以亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg肌注。完成藥物治療后行β-hGG和多普勒超聲檢查，符合清宮術手術指征后在B超引導下行清宮術。每日監(jiān)測血象，如白細胞≤3500/mm3或血小板≤50000/mm2時停止治療。②乙組：行陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術。腰硬膜外聯(lián)合全麻，以宮頸鉗和陰道拉鉤充分暴露陰道、陰道前穹窿及宮頸。于膀胱與宮頸附著處注入生理鹽水10ml和垂體后葉素6U，分離宮頸膀胱間隙。在宮頸外口上方2cm處做一橫向切口，經宮頸膀胱間隙進入，分離膀胱并打開腹膜顯示子宮峽部和漿膜層，以探針深入薄弱處將瘢痕妊娠包塊和部分瘢痕組織切除，并用刮匙刮宮腔。經B超顯示無明顯異?；芈暫罂p合切口，止血，縫合腹膜并留置導尿管，術畢。③丙組：行子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術，腰部局麻后行右股動脈經皮穿刺，置入動脈導管鞘，在導絲引導下于雙側子宮動脈進行選擇性插管，明膠海綿顆粒對左側子宮動脈栓塞，同時在髂內外動脈開口處高壓造影直到左側子宮動脈主干和分支顯影消失。同樣方法處理右側子宮動脈。術后加壓包扎股動脈穿刺點，術后24～72h在B超引導行清宮術。③丁組：行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術。全麻下，于臍輪下緣做1cm縱向切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，左右下腹部各做一0.5cm切口為手術器械通道。用電鉤將宮頸膀胱間隙打開，反折腹膜，下推膀胱，充分暴露病灶后沿邊緣切除，縫合創(chuàng)口，充分止血后沖洗盆腔，逐層縫合，術畢。

1.4 觀察指標及評價標準

①手術時間、住院時間及術中出血量；②術前及術后1d和2d檢測血清β人絨毛膜促性腺激素(β-hGG)水平；③預后恢復指標，陰道流血時間、β-hGG恢復正常時間、瘢痕部位包塊消失時間、月經復潮時間及宮腔粘連發(fā)生率；④并發(fā)癥，包括大出血、發(fā)熱、腹痛及感染等。⑤術后7d評估治療成功[7]，臨床癥狀消失，血清恢復正常，B超檢查顯示瘢痕包括消失。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

4組一般臨床資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料對比

2.2 治療成功率、手術時間、住院時間及術中出血量

4組治療成功率、手術時間、住院時間及術中出血量等比較均有差異(P<0.05)。見表2。

表2 各組治療成功率、手術時間、出血量及住院時間對比

2.3 β-人絨毛膜促性腺激素水平變化

β-hGG水平術前4組無差異，術后均下降且4組間有差異(P<0.05)。見表3。

表3 各組手術前后β-hGG水平對比

2.4 術后恢復情況

4組陰道流血時間、β-hGG恢復正常時間、瘢痕部位包塊消失時間、月經復潮時間及宮腔粘連發(fā)生等比較存在差異(P<0.05)。見表4。

表4 各組術后恢復情況對比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

術后并發(fā)癥總發(fā)生率各組無差異(P>0.05)。見表5。

表5 各組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

作為一種特殊的異位妊娠，剖宮產瘢痕妊娠時，孕囊著床后部分患者無明顯癥狀反應,未能早期及時確診使病情進展為嚴重出血、子宮破裂而致子宮切除，甚至大出血[8]。因此，剖宮產瘢痕妊娠應早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以盡早排除妊娠物，減少出血量和降低并發(fā)癥，以避免盲目的清宮治療給患者帶來不可逆的損傷。較保守穩(wěn)妥的常用處理方式為終止妊娠，但術式選擇直接關乎治療的安全性和有效性。目前，臨床終止剖宮產瘢痕妊娠的手術方法主要有甲氨蝶呤等藥物聯(lián)合清宮術、子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術、腹腔鏡或宮腔鏡瘢痕妊娠病灶清除術、局部穿刺囊胚聯(lián)合清宮術、子宮部分或全切術等，但部分方法無法保留生育能力，難以滿足患者需求，因而適用范圍較小。

本研究對比了甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術、陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術、子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術對剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效及預后。分析結果顯示，在治療成功率上，陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術、子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術明顯高于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術；在手術時間上，陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術明顯長于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術和子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術；而在住院時間和術中出血量上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術和子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術則更有優(yōu)勢。這與Birch等[9]研究結論基本一致；在血清β-hGG水平恢復方面，陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術、子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術明顯優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術，陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術則最具優(yōu)勢；在預后恢復方面，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術在宮腔粘連發(fā)生率上最具優(yōu)勢，子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術則在月經復潮時間和陰道流血時間上處于劣勢，在β-hGG水平恢復時間和瘢痕部位包塊消失時間上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術則完全處于劣勢。但4種治療方案術后并發(fā)癥未見差異，這與Kanat Pektas等[10]研究結論不同，該研究認為，單純清宮術術后大出血和子宮穿孔的發(fā)生率高達63%。陳春林[11]認為，子宮動脈灌注栓塞術后24h內行清宮術，可有效清除妊娠異物，減少陰道出血時間。

從分析結果看出，4組治療方案各有優(yōu)缺點。甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術雖然在手術時間和術中出血量上有優(yōu)勢，但有較高妊娠物殘留而致成功率低，致使β-hGG恢復時間和瘢痕部位包塊消失時間延長。與嚴海燕[12]研究結果一致。對于術前β-hGG水平高、子宮肌壁穿孔風險高、子宮切口瘢痕部位肌壁較薄、病灶面積小及早期子宮破裂的Ⅱ型患者，陰式瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術較適合，術后恢復較快、并發(fā)癥小[13]。但其術野狹窄、手術操作活動度小，不能充分暴露瘢痕病灶及盆腔內情況，不僅手術難度高、手術時間長，而且大出血、盆腔粘連等風險較高，易導致手術失敗。子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術優(yōu)點是微創(chuàng)安全、保留子宮、有效避免大出血、手術時間短、術中出血量小，較適用于受精卵著床于瘢痕宮腔內的Ⅰ型患者。但對受精卵植入瘢痕深部肌層及孕囊生長方向朝向膀胱和腹腔的患者效果不理想，術后妊娠物殘留率高，且手術可能會損傷盆腔臟器，影響卵巢功能，該術式手術費用較高。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術具有創(chuàng)傷小、恢復快點，但受操作活動度限制，對粘連分離較困難[14]，周圍臟器損傷及大出血風險比較高，比較適用于妊娠病灶小和膀胱外凸的Ⅱ型患者，且術式對手術人員技術要求較高，在一些技術薄弱的醫(yī)院難以開展。由于4種治療方案各有優(yōu)缺點，患者在面臨抉擇時需要一體化管理，在醫(yī)護人員協(xié)助下正確選擇術式，才能獲得最佳收益。Black等[15]認為，臨床醫(yī)護人員通過干預剖宮產瘢痕妊娠患者的觀念，影響患者的相關決策，可在提高治療成功率同時使患者獲得較高的整體利益。

綜上，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮肌壁修補術治療成功率、住院時間、術后1d和2d β-hGG水平、β-hGG恢復正常時間等均低于其余3組，且未增加術后并發(fā)癥。