李善志 郭靜 劉文平 王淼 朱政煒

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折相對常見,占兒童所有骨折的10%左右［1］,僅次于肱骨髁上骨折［2］。除青枝骨折外,完全移位的骨折發(fā)生背向的重疊移位特別常見,骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)骨皮質(zhì)與近端背側(cè)骨皮質(zhì)相互重疊,如治療不當(dāng)易引起前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。手法復(fù)位外固定是治療背向重疊移位的兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法,但靠單純牽引、掌屈尺偏腕關(guān)節(jié),往往不能成功。本文分析單人折頂法復(fù)位治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果,此法操作簡單,容易掌握,復(fù)位成功率較高,輔助用小夾板外固定治療,費用低,痛苦小,骨折愈合后前臂及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1～6 月收治的兒童尺橈骨遠(yuǎn)端閉合性雙骨折患兒18 例,其中男13 例,女5 例；年齡4～10 歲,平均年齡7.8 歲；其中左側(cè)8 例,右側(cè)10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為急性單側(cè)損傷,屬于閉合性背向重疊移位的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折；凡屬于開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折、不能完成治療的患兒需要接受手術(shù)治療。致傷原因：平地跌倒,高處跌下,運動外傷?；颊吲R床表現(xiàn)：傷處疼痛、腫脹,局部有骨摩擦音和餐叉狀畸形。拍攝標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位X 線片可確診,X 線片診斷應(yīng)包括對腕和肘關(guān)節(jié)的細(xì)致評估,注意除外Monteggie 骨折和Galeazzi 骨折。受傷至就診時間為傷后2 h～1 d。

1.2 治療方法 準(zhǔn)備好4 塊小夾板、雞腸帶、棉墊、軟壓墊、繃帶,用普通紙搓2 個直徑3 mm 的小紙卷用作分骨墊。

以患兒左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折為例?；純鹤诘首由?左前臂放在合適高度的身邊桌子上,腕背朝上,患兒家屬幫助固定患兒和患肢,術(shù)者立于患兒左前臂橈側(cè),也能同時用身體擋住患兒視線,以免患兒看見復(fù)位過程而恐懼。觸摸清橈骨骨折斷端,找準(zhǔn)骨折遠(yuǎn)端,將遠(yuǎn)折端、腕部和手部置于桌子邊緣之外。術(shù)者用左手拇指頂住骨折遠(yuǎn)端背側(cè),右手握住腕部和手部加大骨折向掌側(cè)成角的同時向尺側(cè)斜上方牽引(掌側(cè)成角甚至可達(dá)到90°),左手拇指將骨折遠(yuǎn)端向前頂壓,使得骨折遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)與骨折近端背側(cè)皮質(zhì)靠攏接觸上。維持左手拇指向前的頂壓力,右手握住腕部和手部迅速回位并保持適當(dāng)?shù)恼魄咂弧Ｓ|摸無骨折遠(yuǎn)端背向重疊移位時的臺階感即提示骨折復(fù)位。如果尺橈骨雙骨折均完全移位,先復(fù)位橈骨后,尺骨復(fù)位不佳,可重復(fù)橈骨復(fù)位時的動作再復(fù)位尺骨,復(fù)位過程中減小骨折向掌側(cè)成角的角度,一般不會使已復(fù)位的橈骨遠(yuǎn)端骨折重新移位［3］。骨折復(fù)位后,前臂包裹棉墊,用繃帶均勻包扎,相當(dāng)于尺橈骨骨間隙處的掌背側(cè)各放置一分骨墊,尺橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)放置一軟壓墊,4 塊小夾板不超腕關(guān)節(jié)用3 根雞腸帶捆扎固定。小夾板上端達(dá)前臂中1/3 處,下端背側(cè)板下達(dá)腕關(guān)節(jié)處,掌側(cè)板下達(dá)近側(cè)腕橫紋并稍短于背側(cè)板,橈尺側(cè)板分別至橈骨莖突、尺骨莖突處,寬度則根據(jù)患肢形狀塑形,掌背側(cè)板為前臂及腕部直徑的1/2,橈尺側(cè)板分別為前臂及腕部直徑的1/3,夾板間隔約1.0～1.5 cm,夾板綁帶力度以上下可移動1 cm 為宜。最后將肘部屈90°,前臂處于中位懸掛在胸前,及時拍片復(fù)查。

1.3 康復(fù)鍛煉 固定完成后即囑患兒做手指各關(guān)節(jié)主動屈伸、對指、對掌主動練習(xí)及握拳訓(xùn)練,1周后增加肩、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,定期復(fù)查X 線片,根據(jù)骨折愈合情況,一般固定4～6 周。復(fù)查X 線片有大量骨痂生長、骨折線模糊后去除外固定,加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)活動［4］。

2 結(jié)果

18 例患兒術(shù)后復(fù)查X 線片示：骨折解剖復(fù)位者10 例,近解剖復(fù)位者8 例。近解剖復(fù)位者骨折無旋轉(zhuǎn)錯位,無短縮錯位,無尺橈骨骨骺損傷,骨折輕度掌側(cè)成角≤10°,骨折對位達(dá)3/4 以上。所有患兒均獲隨訪,隨訪時間為3～6 個月,骨折均正常愈合,X 線示骨折臨床愈合時間為4～6 周。后期患肢前臂及腕關(guān)節(jié)功能均良好,無后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生。典型病例手法復(fù)位前后的X 線片見圖1,圖2。

圖1 手法復(fù)位前

圖2 手法復(fù)位后

3 討論

兒童尺橈骨骨折多見于遠(yuǎn)端,其原因是橈骨干近端橫截面呈圓形,中段呈三角形而遠(yuǎn)端呈卵圓形,這種幾何學(xué)特征使其在移行部有結(jié)構(gòu)上的薄弱點。此外,前臂近端有發(fā)達(dá)的肌肉群附著,而遠(yuǎn)端僅有肌腱包繞,在受傷跌倒后腕關(guān)節(jié)背伸位著地,在作用力與反作用力的作用下,應(yīng)力集中在前臂尺橈骨遠(yuǎn)端,遠(yuǎn)端易發(fā)生骨折［5,6］,骨折位置一般距橈腕關(guān)節(jié)3 cm 內(nèi)。腕部平均受力時,同時發(fā)生尺橈骨折；橈側(cè)受力為主時,先發(fā)生橈骨骨折,殘余暴力作用于尺骨而發(fā)生尺骨骨折；若尺側(cè)受力為主時,則先發(fā)生尺骨骨折,后發(fā)生橈骨骨折。

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折,骨折線一般在同一平面上出現(xiàn),通常是橫形或者短斜形,粉碎性的、長斜形的非常少。受傷時身體前傾伴肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn),使完全移位的骨折發(fā)生背向的重疊移位特別常見,骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)骨皮質(zhì)與近端背側(cè)的骨皮質(zhì)相互重疊。由于軟組織保存完整,不容易把骨折端拉開,因此在骨折復(fù)位時進(jìn)行單純牽引、掌屈尺偏腕關(guān)節(jié),往往不能成功。使用折頂?shù)氖址ㄕ麖?fù)骨折,能夠?qū)κ軅倪^程進(jìn)行反方向還原,骨折的復(fù)位非常滿意。由于兒童前臂肌肉力量小,折頂手法并不需要對抗很大的肌張力,因而整復(fù)骨折時僅需單人即可。

骨折復(fù)位時要注意：①患兒均能忍受非麻醉下的手法復(fù)位,但手法應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、巧妙,避免多次重復(fù)整復(fù),避免肌肉撕裂加重?fù)p傷；②前臂置于桌子上,方便骨折近端在復(fù)位時保持穩(wěn)定,有利骨折遠(yuǎn)端對合近端［7-9］；③術(shù)者可采取自己覺得方便的站位和交換左右手動作進(jìn)行復(fù)位；④前臂包裹棉墊并用繃帶均勻包扎,可使小夾板壓力均勻,避免皮膚出現(xiàn)張力性水泡；⑤雞腸帶捆扎力度以上下可移動1 cm 為宜,固定完成后應(yīng)仔細(xì)檢查患肢末梢血運、感覺、手指運動情況,避免并發(fā)癥的發(fā)生；⑥指導(dǎo)患兒早期進(jìn)行非固定節(jié)段,如肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和手指握拳鍛煉,有利后期康復(fù)；⑦定期檢查小夾板松緊度,定期拍片,防止骨折重新移位［10］。

本組患兒骨折后均正常愈合,患兒后期患肢前臂及腕關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好,前臂旋轉(zhuǎn),腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸與健側(cè)相同,無后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生,顯示折頂手法整復(fù)及小夾板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折效果良好。

綜上所述,折頂手法整復(fù)及小夾板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折效果良好,與手術(shù)治療相比,費用低,痛苦少,無手術(shù)瘢痕,手法容易掌握,大多數(shù)患兒在2～3 個月內(nèi)均可以恢復(fù)功能,避免二次手術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。