羅婷 張粉 白燕 張林穎

梗阻性黃疸主要是指膽道內(nèi)或膽道臨近部位發(fā)生病變，導(dǎo)致膽汁排泄功能出現(xiàn)障礙，引起膽道壓力升高，膽汁逆流至血竇和竇周，致使血中結(jié)合膽紅素水平升高引起的黃疸[1-2]。引起梗阻性黃疸的病因有很多，常見的主要包括膽道結(jié)石、腫瘤、膽汁淤積、膽管炎等，這些因素會(huì)促使體內(nèi)炎癥因子的釋放，從而不斷損害患者肝腎功能。若不及時(shí)控制，會(huì)繼發(fā)為膽源性肝硬化，嚴(yán)重威脅患者健康[3-4]。目前，臨床多采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD)治療梗阻性黃疸，治療效果較好[5]，但術(shù)后仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)肝腎功能惡化的情況，這可能與機(jī)體炎癥因子釋放有關(guān)[6]。N-乙酰半胱氨酸是L -半胱氨酸的乙?；衔铮苡行ПＷo(hù)肝臟，改善患者肝功能，已被廣泛應(yīng)用于治療肝臟疾病[7-8]。但至今關(guān)于其對(duì)梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后肝腎功能的影響尚不明確，故本研究針對(duì)此目的開展。

資料和方法

一、臨床資料與分組

選取2018年5月至2019年3月在西京醫(yī)院接受治療的110例梗阻性黃疸患者為研究對(duì)象，所有患者均接受PTCD術(shù)，根據(jù)術(shù)后給予治療藥物的不同，以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組55例和對(duì)照組55例。觀察組男29例，女26例；年齡40 ～78歲，平均(59.76±7.22)歲；病因類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石20例，胰頭癌12例，壺腹癌8例，膽管癌15例。對(duì)照組男30例，女25例；年齡38 ～ 80歲，平均(60.55±7.30)歲；疾病類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石21例，胰頭癌11例，壺腹癌7例，膽管癌16例。兩組患者性別、年齡及病因類型分布等一般臨床資料，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、體征及B超、MRI等影像學(xué)檢查確診為梗阻性黃疸患者；②可耐受PTCD手術(shù)，且對(duì)本研究使用藥物無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者；③臨床診療資料完整患者；④參與本研究前未接受過(guò)任何放化療患者；⑤符合知情同意原則，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重病變患者；②無(wú)法通過(guò)PTCD手術(shù)解除膽道梗阻患者；③中途放棄治療患者；④合并嚴(yán)重感染性疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或凝血功能異常患者；⑤依從性差或處于妊娠期、哺乳期患者。本研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與支持。

三、治療方法

兩組患者均行PTCD手術(shù)，具體如下：①取患者仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾；②用利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)局部行浸潤(rùn)麻醉后，在X線引導(dǎo)下選擇合適的穿刺通道，并用穿刺針在透視下對(duì)患者肝內(nèi)膽管進(jìn)行穿刺；③穿刺成功后，將膽道外引流管置入膽道，引流管頭端放于梗阻部位上端；④連接引流袋并固定完好，同時(shí)保證引流管時(shí)刻通暢。

對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)治療，主要包括抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等。連續(xù)治療7 d。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)給予靜脈注滴N-乙酰半胱氨酸治療。首先用250 mL 10%葡萄糖注射液充分稀釋N-乙酰半胱氨酸(規(guī)格：20 mL 4 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051788，廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司)8 g，再以靜脈滴注的方式對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)用，1次/d，連續(xù)治療7 d。

四、觀察指標(biāo)

①肝功能指標(biāo)及膽道梗阻指標(biāo)：分別采集兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d空腹外周靜脈血10.0 mL，離心分離上層清液，保存至低溫下待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransfease，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(gamma glutamine transpeptidase，γ-GT)含量和直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、膽汁酸(total bile acid，TBA)水平。②腎功能指標(biāo)：分別采集兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d晨尿5.0 mL，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)尿白蛋白(albumin，Alb)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)及尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)含量。以上檢測(cè)所用儀器為全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：PUZS 300A/X，廠家：北京普朗新技術(shù)有限公司)，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有檢測(cè)操作均由醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前1 d，兩組患者血清肝功能指標(biāo)ALT、AST、γ-GT和ALP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前1 d相比，術(shù)后7 d兩組患者血清ALT、AST、γ-GT和ALP水平均降低(P<0.05)；且術(shù)后7 d觀察組血清ALT、AST、γ-GT和ALP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

二、兩組患者治療前后膽道梗阻指標(biāo)比較

術(shù)前1 d，兩組患者血清TBil、DBil及TBA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者血清TBil、DBil及TBA水平均較術(shù)前1 d降低(P<0.05)；且術(shù)后7 d觀察組血清TBil、DBil及TBA水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

三、兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前1 d，兩組患者尿Alb、RBP和TRF含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前1 d相比，術(shù)后7 d兩組患者尿Alb、RBP和TRF含量均降低(P<0.05)；且術(shù)后7 d觀察組尿Alb、RBP和TRF含量遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

討 論

N-乙酰半胱氨酸是還原性谷胱甘肽的前體，能有效抑制細(xì)胞外胱氨酸向半胱氨酸轉(zhuǎn)化，從而起到抗炎、清除體內(nèi)氧自由基等作用，已被主要用于呼吸系統(tǒng)疾病和肝病的治療中[7-9]。楊永生等[9]研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸可明顯緩解慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病患者臨床癥狀，改善患者肝功能。王壽明[10]和王紅學(xué)等[11]研究表明，N-乙酰半胱氨酸可有效抑制藥物性肝損傷患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者肝功能。孫艷芹等[12]研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸對(duì)重型乙肝患者具有較好的療效，可有效降低患者體內(nèi)炎性因子水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善患者預(yù)后。

表1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后膽道梗阻指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩組患者血清ALT、AST、γ-GT、ALP、TBil、DBil、TBA水平均降低，且術(shù)后7 d觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，其中ALT、AST、γ-GT、ALP均是人體肝功能檢查常用的指標(biāo)，可反映肝臟損傷情況。TBil包括DBil和間接膽紅素，其在正常人血清中含量很低，而梗阻性黃疸患者TBil、DBil水平會(huì)異常升高。TBA是一項(xiàng)臨床用于診斷肝臟疾病較為靈敏的指標(biāo)，其能夠反映肝臟的功能狀態(tài)，尤其是膽道梗阻狀態(tài)更靈敏[13-14]。通過(guò)分析顯示，本研究結(jié)果與上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致[11]，提示梗阻性黃疸PTCD術(shù)后應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸治療可明顯減輕梗阻性黃疸患者的黃疸癥狀，有效改善患者肝功能。

尿Alb、RBP、TRF水平均是反映腎功能損傷的敏感指標(biāo)。正常生理狀態(tài)下，人體尿液中Alb、RBP、TRF含量很低，但當(dāng)腎小管受到損傷時(shí)，患者尿液中Alb、RBP、TRF含量會(huì)升高[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩組患者尿Alb、RBP、TRF水平均降低，且術(shù)后7 d觀察組尿Alb、RBP、TRF水平均顯著低于對(duì)照組，此結(jié)果說(shuō)明對(duì)N-乙酰半胱氨酸在梗阻性黃疸PTCD術(shù)后應(yīng)用可有效改善肝腎功能，推測(cè)其作用機(jī)制可能是N-乙酰半胱氨酸通過(guò)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕對(duì)肝臟的損傷，從而發(fā)揮保護(hù)肝臟功能的作用。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸對(duì)梗阻性黃疸PTCD術(shù)后患者的肝腎功能具有良好的保護(hù)作用，臨床價(jià)值較高。