張云 朱榮蘭 吳兆華 龔沈初

食管胃底靜脈曲張是由于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓(PHT)和血流動力學(xué)異常等形成的門體支干循環(huán)，最常見的病因是胃慢性乙型肝炎性肝硬化[1]。患者早期常無典型表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡確診時一般已處于疾病的中晚期。隨著肝炎后肝硬化疾病的進(jìn)一步發(fā)展，食管胃底靜脈曲張的病情程度呈漸進(jìn)性加重，進(jìn)食不當(dāng)或胃酸腐蝕后，易致曲張的靜脈叢破裂發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)[2]。較多EGVB患者的肝功能較差，出血量較大，急診行胃鏡下治療的風(fēng)險和難度較高[3]。應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血操作簡單、安全有效，是治療EGVB的常用方法[4]。近年來，對EGVB在生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等治療的基礎(chǔ)上，采取改良的三腔二囊管壓迫治療，收到了較好的止血效果。

資料與方法

一、研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往經(jīng)肝穿刺活檢病理學(xué)檢查，或者超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為肝硬化；經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張，急性出血表現(xiàn)和癥狀[5]；醫(yī)學(xué)倫理審批，患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清，不能配合治療；上消化道腫瘤、消化性潰瘍等非靜脈曲張性出血；生命體征極度不平穩(wěn)，瀕死狀態(tài)；重要臟器功能嚴(yán)重衰竭，嚴(yán)重高血壓、糖尿病等；精神性疾病，出血性疾病、凝血功能嚴(yán)重障礙；鼻咽部損傷、急性炎癥、潰瘍、腫瘤等，用藥治療禁忌證等。

二、一般資料

選取2017年1月至2019年10月收治的EGVB患者55例，男性39例，女性16例；年齡36～78歲，平均(47.8±5.6)歲。肝硬化病史4～23年，平均(7.8±3.5)年；病因為肝炎后44例，酒精性5例，血吸蟲性2例，脂肪性2例，膽汁淤積性2例。出血病史3～65 h，平均(10.6±4.3)h；部位為食管下段24例，賁門部16例，胃底前壁7例，胃后壁5例，食管中段3例；出血量530～1 240 mL，平均(638.5±74.6)mL。根據(jù)患者及其家屬對治療措施的知情選擇，將患者分成觀察組(n=34)和對照組(n=21)，一般資料組間比較無顯著差異(P>0.05)。

三、研究方法

(一)對照組 患者臥床休息，禁食；休克者采用中凹體位，密切監(jiān)測生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)；保持呼吸道通暢，吸氧；快速補液擴容、輸血、補充白蛋白，維持血紅蛋白在60 g/L以上，凝血功能障礙者給予成分輸血，適當(dāng)使用維生素K和注射用血凝酶等，使用第三代頭孢菌素防治感染。生長激素釋放抑制激素(施他寧)首次負(fù)荷量250 μg稀釋后緩慢靜脈注射；再以250 μg/h的速度用靜脈微泵持續(xù)泵入，直至明確止血后48 h。注射用泮托拉唑60 mg稀釋后靜脈滴注，2次/日。普萘洛爾片10 mg含服，3次/日。

(二)觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予改良三腔二囊管壓迫治療。做好操作前準(zhǔn)備，向患者說明治療的基本原理、必要性和注意事項，力爭取得患者的良好配合。操作前10 min口服胃鏡潤滑膠漿10 mL，含于口咽中2 min后緩慢吞咽?；颊呷“肱P位或者平臥位，將胃鏡導(dǎo)絲置入18號三腔二囊管內(nèi)，增加導(dǎo)管硬度利于插入，導(dǎo)管遠(yuǎn)端涂抹石蠟油，從患者鼻腔一側(cè)輕輕插入；囑患者含服冰蒸餾水20 mL，助使三腔二囊管順利送至胃內(nèi)，抽出導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管深度并妥善固定[6]。胃囊內(nèi)充氣160～180 mL，維持壓力在55～65 mmHg；食管囊內(nèi)充氣120～140 mL，維持壓力在35～45 mmHg，并夾緊囊口以免漏氣；經(jīng)引流管口注入去甲腎上腺素冰鹽水100 mL，4 h 1次；連接負(fù)壓負(fù)壓吸引器，觀察引流液的顏色、性狀、數(shù)量等，監(jiān)測出血變化情況。同時根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組治療1 h、2 h、4 h、8 h和12 h的各時點的止血成功率；出血控制時間、再出血率、輸血量和住院天數(shù)等療效指標(biāo)；治療前后門靜脈壓力和Child-Pugh分級評分等疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)變化；以及副損傷等不良反應(yīng)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、止血成功率的比較

觀察組在聯(lián)合治療1 h、2 h、4 h、8 h和12 h的各時點的止血成功率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

二、療效指標(biāo)的比較

觀察組的出血控制時間、再出血率、輸血量和住院天數(shù)均少于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

三、疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)變化的比較

治療前，兩組的門靜脈壓力和Child-Pugh分級比較無顯著差異(P>0.05)；治療1周后觀察組指標(biāo)較對照組顯著改善(P<0.05)。見表3。

表1 止血成功率的比較[n(%)]

表2 療效指標(biāo)的比較

表3 兩組疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)變化的比較

四、不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)1例口咽黏膜損傷、1例少許鼻出血，經(jīng)處理后緩解；未出現(xiàn)窒息、食管黏膜損傷、食管穿孔、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

內(nèi)鏡下的曲張靜脈橡皮圈套扎、硬化劑和組織黏合劑注射等二級治療PHT，可在一定程度上延緩病情進(jìn)展，但絕大多數(shù)患者難免會發(fā)生EGVB，是該病最常見并發(fā)癥和最主要的死亡原因之一，往往起病較急、病情兇險，死亡率隨著出血的再次發(fā)生而顯著升高[7]。施他寧作為一種生長激素釋放抑制激素，可有效抑制胰高血糖素、胃泌素和生長激素等胃腸激素的分泌，減少內(nèi)臟特別是肝臟的血流量，降低門靜脈和側(cè)支循環(huán)的壓力，控制和緩解曲張靜脈的出血[8]。PPI可抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性，減少胃蛋白酶和的胃酸分泌，促進(jìn)食管下端胃底糜爛黏膜的修復(fù)[9]。普萘洛爾可阻滯β1受體，降低心輸出量，減少肝動脈和門靜脈血流量，還可選擇性減少奇靜脈的血流量，降低曲張靜脈的管壁張力和內(nèi)壓[10]。在本研究中，對照組采用生長抑素、PPI和普萘洛爾聯(lián)合治療，12 h后止血率達(dá)71.43%，門靜脈壓力和Child-Pugh分級較強改善，是EGVB保守治療的經(jīng)典方法。

EGVB患者的肝功能處于失代償期，肝臟儲備功能較差，常合并凝血功能障礙，出血常常較急較快，大多患者存在明顯的血容量不足，難以承受侵入性操作治療。此時食管下段和胃腔內(nèi)充滿血液，急診內(nèi)鏡下行套圈或注射治療時視野不清，即使是臨床經(jīng)驗非常豐富的醫(yī)師，在胃腔內(nèi)視野不清的情況下進(jìn)行圈套或注射治療，帶有較大的盲目性和危險性，會顯著增加治療的難度和風(fēng)險，鏡下治療往往難以收效[11]。三腔二囊管利用柔軟的胃氣囊和食管氣囊直接壓迫破裂出血的靜脈表面，發(fā)揮機械性壓迫止血作用；還可通過三腔管將止血劑直接置入至食管下段和胃腔內(nèi)，達(dá)到止血目的[12]。在本研究中，觀察組在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上加用三腔二囊管壓迫治療，顯著提高了止血效果，加速了止血時間，減少了出血量和輸血量；經(jīng)三腔二囊管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，利于早期營養(yǎng)物質(zhì)合成，改善了肝臟功能，提高了機體免疫功能，有效降低了門靜脈壓力[13]。

對常規(guī)的三腔二囊管置入操作流程進(jìn)行改良，使用胃鏡檢查的麻醉潤滑膠漿和冰蒸餾水，減輕口咽部不適感，避免了過度吞咽反射引起的惡心嘔吐、嗆咳和躁動掙扎，減輕了患者的痛苦指數(shù)和誘發(fā)出血；將胃鏡導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行支撐和引導(dǎo)，增加導(dǎo)管的硬度，導(dǎo)管遠(yuǎn)端涂抹石蠟油等，利于導(dǎo)管順利插入[14]；將導(dǎo)管經(jīng)鼻插入，無需接觸舌根部，增加了患者的耐受度和操作的順利度[15]。觀察組經(jīng)過技術(shù)改良，增加了操作的順暢度，節(jié)省了操作時間，提高了插管的一次性成功率，顯著降低了鼻腔、口咽食管黏膜損傷、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥[16]。在止血成功后，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入潤滑劑，可順利拔出三腔二囊管，降低了損傷胃食管黏膜導(dǎo)致的再出血率，顯示出較高的安全性。

綜上所述，對EGVB患者在輸液擴容、生長抑素、PPI和普萘洛爾等治療的基礎(chǔ)上采用改良的三腔二囊管壓迫治療，可顯著縮短止血時間，提高止血效果，緩解門靜脈高壓，改善肝臟儲備功能，減少并發(fā)癥，是一種操作簡便、安全有效的臨床治療方法。