季媛媛 陳艷清 程琳 周海東

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者[1-2]。我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9 300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬(wàn)例[3]。在慢性乙型肝炎患者的總體病程中，肝纖維化程度是判斷患者是否進(jìn)展至肝硬化的最直接指標(biāo)。目前為止，判斷肝臟纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)為肝活檢。但是，肝活檢在國(guó)內(nèi)較難開展為常規(guī)檢查，所以本研究希望可以找到能夠反映慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的常規(guī)指標(biāo)，使患者在接受臨床常規(guī)檢查時(shí)引起重視，得到盡早干預(yù)和治療。盡可能使患者避免在慢性病程中，尤其是無(wú)癥狀狀態(tài)下逐漸進(jìn)展至肝硬化。

資料與方法

一、研究對(duì)象

病例來自2013年11月至2019年12月的慢性乙型肝炎患者，均行肝活檢。排除合并甲、丙、戊型病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、膽源性肝損傷、梗阻性黃疸，共86例。按肝活檢纖維化程度分為肝纖維化較低組49例和肝纖維化較高組37例，較低組為對(duì)照組，較高組為試驗(yàn)組。慢性乙型肝炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]。

二、觀察項(xiàng)目

收集患者年齡，性別，入院后24 h內(nèi)血常規(guī)、肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA定量、凝血酶原時(shí)間、甲胎蛋白(AFP)、肝纖維化四項(xiàng)，患者的肝活檢病理結(jié)果：炎癥分級(jí)G和纖維化分期S。血常規(guī)采用流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)法(日本希森美康4000i全自動(dòng)血液分析儀)；肝功能采用酶法(瑞士羅氏Modular-p800全自動(dòng)生化分析儀)；凝血功能采用磁珠凝固法、光學(xué)法(法國(guó)思達(dá)高STA-R Evolution血凝分析儀)；HBV血清學(xué)標(biāo)志物采用電化學(xué)發(fā)光法(美國(guó)雅培I2000電化學(xué)免疫分析儀)；HBV DNA定量采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法(美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀)；甲胎蛋白采用電化學(xué)發(fā)光法(瑞士羅氏E601免疫分析儀)；肝纖維化指標(biāo)采用化學(xué)發(fā)光法(中國(guó)深圳Maglumi2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)。其中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)因?yàn)槟信Ｖ捣秶煌室哉７秶畲笾?ULN)的倍數(shù)來表示。

三、研究方法

比較兩組在各觀察項(xiàng)目上有無(wú)差異；將有差異的指標(biāo)作為變量行二元Logistic回歸分析尋找危險(xiǎn)因素；計(jì)算肝活檢纖維化程度及其危險(xiǎn)因素之間的線性關(guān)系。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)變量以均值和標(biāo)準(zhǔn)差以及中位數(shù)和最小值-最大值表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析用二元Logistic回歸；變量之間的線性關(guān)系行Spearman等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料與相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

將兩組患者的性別比行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.741，P=0.389。其余指標(biāo)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組在血常規(guī)的血小板計(jì)數(shù)(PLT)，HBeAg滴度，肝功能的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、直接膽紅素(DBil)、球蛋白(G)、白蛋白/球蛋白比率(A/G)、前白蛋白(PA)，凝血酶原時(shí)間(PT)，肝纖維化指標(biāo)的透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原這些指標(biāo)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、肝活檢纖維化程度的危險(xiǎn)因素分析

以肝活檢纖維化程度為因變量，較低組賦值0，較高組賦值1。以可能的影響因素為自變量，包括PLT、HBeAg滴度、γ-GT、DBil、A/G、G、PA、PT、透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅴ型膠原。然后行二元Logistic回歸分析(進(jìn)入和刪除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10)，最后進(jìn)入回歸模型的變量是凝血酶原時(shí)間(P=0.001，OR=2.80，95%CI：1.53～ 5.10)。

三、凝血酶原時(shí)間與肝活檢纖維化程度之間的線性關(guān)系分析

將凝血酶原時(shí)間和肝活檢纖維化程度行Spearman等級(jí)相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者呈線性相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(CC)0.404，P=0.000]。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料和相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

圖1 凝血酶原時(shí)間與肝活檢纖維化程度之間的線性關(guān)系分析

肝活檢是評(píng)估肝臟纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性檢查，國(guó)內(nèi)患者接受程度較差。近10年以來FibroScan被認(rèn)為是最接近肝活檢的無(wú)創(chuàng)檢查在臨床開展，并已納入國(guó)內(nèi)外多個(gè)慢性乙型肝炎防治指南[5-6]。但我國(guó)各地區(qū)和各級(jí)醫(yī)院的條件參差不齊，所以能接觸FibroScan檢查的機(jī)會(huì)有限。在常規(guī)指標(biāo)中，之前我們有研究提示，乙型肝炎肝硬化代償期患者的外周血小板計(jì)數(shù)和HBV血清標(biāo)志物與肝活檢的纖維化程度存在線性關(guān)系，但未分析到危險(xiǎn)因素[7]。凝血酶原時(shí)間作為為診斷肝衰竭的重要指標(biāo)[8]，有研究探討過凝血酶原時(shí)間與肝活檢纖維化程度的關(guān)系[9-10]，但少有研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間為慢性乙型肝炎患者肝活檢纖維化程度的危險(xiǎn)因素。本研究篩選了慢性乙型肝炎患者最常規(guī)的一些臨床資料和檢驗(yàn)指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)分析最終確定，凝血酶原時(shí)間為預(yù)測(cè)肝臟纖維化程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且兩者存在正相關(guān)的線性關(guān)系。其中臨床上常用的血清學(xué)肝纖維化四項(xiàng)在兩組對(duì)比中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Logistic回歸分析中未顯示任何一項(xiàng)為肝活檢纖維化程度升高的危險(xiǎn)因素。這也和既往相關(guān)的研究一致，因其干擾因素眾多，敏感性有余而特異性不足[11-12]，臨床上一直主張將血清學(xué)肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果列為僅供參考。

鑒于樣本量的關(guān)系，本研究未做截?cái)嘀档慕y(tǒng)計(jì)分析。收集更多樣本之后，通過統(tǒng)計(jì)分析可給出一個(gè)參考值。在臨床工作中，當(dāng)非重癥的慢性乙型肝炎患者凝血酶原時(shí)間大于一定數(shù)值時(shí)，應(yīng)建議盡快完成FibroScan或CT、MRI等影像學(xué)檢查，以盡早明確是否存在肝硬化。對(duì)慢性乙型肝炎患者來說，在沒有進(jìn)展至失代償期肝硬化之前，通過規(guī)范的抗病毒治療，完全可以終止甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。因此，常規(guī)指標(biāo)反映肝臟纖維化程度有其一定的價(jià)值和意義，也是今后可以進(jìn)行深入研究的一個(gè)方向。