肖 曉，易 敏，邱宏翔，張 巍，王寒凝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸心外科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中記錄的文字、符號(hào)、圖案等資料的總和，可動(dòng)態(tài)反映患者病情的變化，同時(shí)也是重要的法律依據(jù)[1]。監(jiān)護(hù)記錄表是護(hù)理文書(shū)的一種，是專(zhuān)門(mén)用于監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在監(jiān)護(hù)室住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，包括患者接受治療和護(hù)理的全過(guò)程，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中有著重要的法律意義[2]。近年來(lái)，醫(yī)院質(zhì)量管理已全面進(jìn)入信息化時(shí)代，傳統(tǒng)的紙質(zhì)監(jiān)護(hù)記錄表已逐漸被電子文書(shū)所代替[3]。因此，心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房(CICU)電子監(jiān)護(hù)記錄表的風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要。從2019年10月起，本院對(duì)CICU電子監(jiān)護(hù)記錄表進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量控制風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般材料 收集2019年7-12月的CICU電子護(hù)理病歷中的電子監(jiān)護(hù)記錄表共計(jì)792份，其中 2019年7-9月實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制風(fēng)險(xiǎn)管理前的電子監(jiān)護(hù)記錄表共396份為對(duì)照組，2019年10-12月實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制風(fēng)險(xiǎn)管理后的電子監(jiān)護(hù)記錄表共396份為觀察組。對(duì)照組與觀察組均為同一批CICU護(hù)士記錄，除去國(guó)家規(guī)定假期，護(hù)士工作量基本相同。

1.2方法

1.2.1成立科內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理小組 建立三級(jí)質(zhì)量管理體系[3]：由責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、院級(jí)文書(shū)組組成科內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理小組。

1.2.2問(wèn)題及原因分析 風(fēng)險(xiǎn)管理小組對(duì)對(duì)照組目前存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，主要分為4類(lèi)，分別是書(shū)寫(xiě)缺陷、使用他人賬號(hào)書(shū)寫(xiě)、錯(cuò)別字、記錄不及時(shí)。見(jiàn)表1。

1.2.3制定管控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控細(xì)則 根據(jù)工作中的現(xiàn)狀，風(fēng)險(xiǎn)管理小組制定相應(yīng)的管控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控細(xì)則：培訓(xùn)科內(nèi)全體護(hù)理人員，建立“自查、檢查、抽查、督查”四階段管理流程，每天質(zhì)控內(nèi)容具體見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組存在的問(wèn)題與原因分析

表2 每天護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控本

1.2.4優(yōu)化電子監(jiān)護(hù)記錄表 加強(qiáng)科室信息化建設(shè)，科內(nèi)設(shè)置信息小組，與信息中心保持密切溝通。優(yōu)化電子監(jiān)護(hù)記錄表，體現(xiàn)專(zhuān)科特色，比如將電子監(jiān)護(hù)記錄表單與護(hù)理病歷里相同項(xiàng)目整合。將各種引流細(xì)化，如心包引流、左右胸腔引流，腹腔引流、造口引流、皮下引流、切口引流，尿管、胃管及支架管等，直接勾選不用手工修改；后臺(tái)設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)，可隨時(shí)查閱護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，可有效監(jiān)管提前書(shū)寫(xiě)和使用他人賬號(hào)書(shū)寫(xiě)等問(wèn)題。

1.2.5制定風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控上報(bào)流程 按照“報(bào)告不良事件→組織調(diào)查不良事件→繪制事件時(shí)間表并進(jìn)行根因分析→同醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提交建議和意見(jiàn)→提交最終報(bào)告給相關(guān)部門(mén)”流程進(jìn)行上報(bào)。

1.2.6實(shí)行獎(jiǎng)懲制度 不良事件上報(bào)者予以獎(jiǎng)勵(lì)，每次50元。每月質(zhì)控會(huì)上根據(jù)質(zhì)控本上的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)優(yōu)及獎(jiǎng)勵(lì)100元/人，并由正確及完成率最高的護(hù)士，給大家講解如何又快又好地書(shū)寫(xiě)電子監(jiān)護(hù)記錄表，調(diào)動(dòng)護(hù)士規(guī)范填寫(xiě)的積極性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

電子監(jiān)護(hù)記錄表質(zhì)量缺陷歸納有4類(lèi)，對(duì)照組質(zhì)量缺陷總計(jì)270例次，觀察組質(zhì)量缺陷總計(jì)174次，兩組各項(xiàng)文書(shū)使用錯(cuò)誤率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組各項(xiàng)文書(shū)使用錯(cuò)誤率比較[n(%)]

3 討 論

3.1風(fēng)險(xiǎn)控制措施對(duì)電子監(jiān)護(hù)記錄表的改進(jìn)效果分析 通過(guò)本研究表3結(jié)果顯示，電子監(jiān)護(hù)記錄表的質(zhì)控問(wèn)題較前減少，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管控措施的有效性。通過(guò)細(xì)化CICU護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控本，每班調(diào)取后臺(tái)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，檢查電子病歷有無(wú)提前記錄和使用他人賬號(hào)書(shū)寫(xiě)情況，如發(fā)現(xiàn)予以當(dāng)班整改。

加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)，同時(shí)將書(shū)寫(xiě)中容易漏寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及錯(cuò)別字的地方，提出來(lái)專(zhuān)門(mén)講解，并列入檢查項(xiàng)目并與績(jī)效考核相結(jié)合，護(hù)士在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平提高的同時(shí)，工作責(zé)任心和護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的主動(dòng)性和積極性也得到提高。并提高了管理效能，規(guī)范了護(hù)士行為。科室成立科內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理小組，建立三級(jí)質(zhì)量管理體系：由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、院級(jí)文書(shū)組組成。實(shí)現(xiàn)了人人參與管理，環(huán)環(huán)相扣、層層把關(guān)，構(gòu)成完整的管理網(wǎng)[5]。先由責(zé)任護(hù)士自查，責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)檢查，護(hù)士長(zhǎng)抽查，院級(jí)文書(shū)組督查的形式，有利于促進(jìn)科室積極主動(dòng)地全面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改。責(zé)任明確、問(wèn)題與績(jī)效掛鉤促使護(hù)士充分發(fā)揮自控作用，主動(dòng)自我檢查和規(guī)范。

3.2提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力與法律意識(shí) 近年來(lái)，兒童心臟病逐步向低年齡的復(fù)雜心臟病發(fā)展，醫(yī)患糾紛不斷上升，作為高風(fēng)險(xiǎn)的高?？剖?，護(hù)士是臨床風(fēng)險(xiǎn)直接面對(duì)的人，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施的執(zhí)行者。因此，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力與法律意識(shí)尤為重要。在工作中做到責(zé)權(quán)分明，由護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)檢查并修改電子病歷，也包括電子監(jiān)護(hù)記錄表。通過(guò)具體案例培訓(xùn)，樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士的理論水平，更能提高法律效力[6]，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。

書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要求不能使用他人的賬號(hào)書(shū)寫(xiě)自己管床患者的電子病歷，護(hù)理記錄與患者的病情動(dòng)態(tài)一致，及時(shí)書(shū)寫(xiě)，做到書(shū)寫(xiě)記錄與實(shí)施護(hù)理操作者同為一人，保證記錄的真實(shí)性，做到“寫(xiě)我所做，記我所看”[7]。

綜上所述，對(duì)電子監(jiān)護(hù)記錄表進(jìn)行分析管理監(jiān)控是極其重要和必要的，在提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的同時(shí)，提升了護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的能力[8]。但現(xiàn)在護(hù)理文書(shū)質(zhì)控大多還是傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方式，且多為錯(cuò)誤發(fā)生后才被發(fā)現(xiàn)。本次研究為了提高實(shí)效性，已采用每班檢查制，但未做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)提醒，且需要耗費(fèi)較多的人力和時(shí)間。運(yùn)用信息技術(shù)將質(zhì)量檢查關(guān)口前移，建立“事前提醒-事中監(jiān)控-事后督查”的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程及終末質(zhì)量[9]，將是發(fā)展趨勢(shì)。依托醫(yī)院信息化建設(shè)，使護(hù)理文書(shū)記錄在監(jiān)控之下，做到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題，保證了電子護(hù)理病歷質(zhì)量，護(hù)士也可以將更多的時(shí)間用于和患者溝通、健康指導(dǎo)和處理患者對(duì)健康問(wèn)題的反映，滿足患者的需要[10]，這樣才能真正做到“把時(shí)間留給護(hù)士，把護(hù)士留給患者”[11]，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。