黃靖雯，黃明智，張云蓮，張長春，黃俊杰

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院質量管理科，安徽 蚌埠 233000)

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，如何應對控制醫(yī)保費用，取消藥品加成，降低藥物占比等方面的措施對醫(yī)療機構發(fā)展的影響，如何加強合理用藥的管理，減輕患者經濟負擔，已經成為大眾關注的問題[1]。其中重點監(jiān)控藥品濫用的現(xiàn)象引起關注與重視，成為合理用藥監(jiān)管的重要指標之一[2]。2019年6月11日國家衛(wèi)生健康委員會(衛(wèi)健委)公布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》(以下簡稱《目錄》[3]，強調了加強重點監(jiān)控藥品是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的任務之一，是維護人民健康權益的重要舉措，與此同時要求各醫(yī)療機構建立重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，對納入《目錄》中的藥品明確規(guī)定臨床應用的條件和原則，保證合理用藥。本院積極響應國家衛(wèi)生健康委員會政策的同時，積極探索重點監(jiān)控藥品管控措施，針對《目錄》中本院涉及使用的14種藥品進行多角度管控，并對管控措施進行初步分析，旨在探索順應醫(yī)改政策的趨勢下，適合本院實際情況的重點監(jiān)控藥品管控措施及體系。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)導出2019年全年《目錄》中本院涉及使用的14種藥品使用情況(包括藥品名稱、規(guī)格、單價、數量、使用金額等信息)。

1.2方法

1.2.1制定重點監(jiān)控藥品目錄 根據醫(yī)院實際情況，本院根據國家衛(wèi)健委公布的《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》初步建立重點監(jiān)控藥品目錄，同時會隨安徽省重點監(jiān)控藥品目錄進行實時調整。

1.2.2臨床宣教 通過講座、培訓、會議等多種途徑向臨床各科室和醫(yī)務人員講解重點監(jiān)控藥品管控制度，提高醫(yī)務人員對重點監(jiān)控藥品使用的警覺性，向全院醫(yī)務人員傳達“能不用的不用，能少用的不多用”的使用原則。

1.2.3監(jiān)測評估及預警 醫(yī)院對《目錄》內藥品的應用情況開展基線調查，統(tǒng)計科室排名及用藥醫(yī)生排名，并按月公示[4]。對于用量變化異常，尤其是增幅過大的藥品進行重點監(jiān)控、預警、評估和追蹤。

1.2.4處方點評 本院重點監(jiān)控藥品目錄內的藥品，全部納入本院處方點評管理并進行專項處方點評，通過合理用藥管理系統(tǒng)每個季度隨機抽取6～8種重點監(jiān)控藥品處方各90份進行點評，由臨床藥師嚴格按照重點監(jiān)控藥品適應證、禁忌證、療程、用法用量等進行點評。對于不合理用藥通過書面形式反饋至臨床處方醫(yī)生，對于存在異議的結果可在規(guī)定時間內進行申訴，并由處方點評專家委員會開會討論申訴的合理性。

1.2.5落實獎懲 科室重點監(jiān)控藥品占比納入科室醫(yī)療質量考核，對于醫(yī)生不合理處方及醫(yī)囑按照本院相關管理辦法，納入職稱考核及績效考核[5]，由質量管理科按照獎懲規(guī)定落實不合理用藥當事人處罰事宜。

1.2.6藥品目錄動態(tài)調整 重點監(jiān)控藥品目錄內藥品，經處方點評如出現(xiàn)60%不合理使用或30%超常處方，可根據相關管理部門(如醫(yī)務處、質管科、藥事管理與藥物治療學委員會、紀委監(jiān)察室等)意見，下調為專用藥品目錄或臨時采購藥品目錄。

1.3數據處理 使用Excel2016軟件進行數據統(tǒng)計分析。

2 結 果

以6個月為單位，分別對上半年(2019年1月1日至6月30日)及下半年(2019年7月1日至12月31日)的全院14種重點監(jiān)控藥品的金額、占比等進行統(tǒng)計分析。

2.114種重點監(jiān)控藥品總使用金額、藥品占比及住院人均重點監(jiān)控藥品費用 2019年上半年14種重點監(jiān)控藥品總使用金額、藥品占比及住院人均重點監(jiān)控藥品費用分別為15 975 679.47元、3.36%、246.65元。2019年下半年14種重點監(jiān)控藥品總使用金額，藥品占比及住院人均重點監(jiān)控藥品費用分別降至8 015 734.19元、1.47%、109.98元。見表1。

2.2各種重點監(jiān)控藥品使用金額 經過管控，重點監(jiān)控藥品使用金額呈現(xiàn)總體下降趨勢(下降49.83%)，部分藥品如前列地爾、復合輔酶、鼠神經生長因子等降幅明顯，但仍有部分藥品降幅不明顯，甚至略有升高現(xiàn)象，見表2。

表1 重點監(jiān)控藥品總使用金額、藥品占比及住院人均重點監(jiān)控藥品費用的情況

表2 各種重點監(jiān)控藥品使用金額具體情況

2.3重點監(jiān)控藥品處方點評情況 《目錄》公布后，本院采取上述管控措施專項點評中，神經類重點監(jiān)控藥品處方點評不合理原因主要集中在“適應證不適宜”及“給藥劑量頻次不適宜”，其中神經節(jié)苷脂處方點評不合理占比為3.33%，長春西丁處方點評不合理占比為2.22%，鼠神經生長因子和馬來酸桂哌齊特處方點評不合理占比分別為20.00%和33.33%，不合理原因均集中在“適應證不適宜”，依達拉奉處方點評不合理原因主要集中在“適應證不適宜”和“給藥劑量頻次不適宜”。見表3。

表3 神經類重點監(jiān)控藥品處方點評不合理情況(n=90)

3 討 論

2019年6月11日國家衛(wèi)健委公布《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，由此可見管控重點監(jiān)控藥品是國家醫(yī)政醫(yī)改政策的一個重要舉措，是為了將醫(yī)療費用空間騰出給療效更加明確的治療性用藥[6-7]，更好地服務患者。

《目錄》公布后，本院立即對管控措施進行初步探索與執(zhí)行，經過對文件公布前后本院用藥狀況進行對比發(fā)現(xiàn)，采取一系列管控措施之后，在重點監(jiān)控藥品管控方面取得了一定成效，反映出以下幾方面的情況：(1)2019年下半年與上半年對比后發(fā)現(xiàn)，重點監(jiān)控藥品使用金額、藥品占比及住院人均重點監(jiān)控藥品費用均有明顯下降，這與王丹等[8]、趙旭晨[9]的研究結果一致，同時也側面說明在醫(yī)院病源病種穩(wěn)定前提下，部分重點監(jiān)控藥品并非臨床必需用藥這一事實[10]。(2)在對不同種類重點監(jiān)控藥品分別對比中發(fā)現(xiàn)，采取一系列管控措施后，使用金額明顯下降，但仍有部分種類降幅不明顯，如奧拉西坦、磷酸肌酸鈉、依達拉奉、長春西丁，甚至神經節(jié)苷脂略有上漲，其中奧拉西坦、磷酸肌酸鈉及依達拉奉降幅不明顯很可能與臨床醫(yī)生對此類重點監(jiān)控藥品使用時依賴臨床經驗及共識造成[11-12]，具體原因需要后期更進一步探究，以待找到更有針對性的管控措施。對于使用金額降幅不明顯的長春西丁和略有上漲的神經節(jié)苷脂來說，本研究發(fā)現(xiàn)長春西丁和神經節(jié)苷脂處方點評不合理占比分別為2.22%和3.33%，結合使用金額和處方點評不合理占比的結果提示，二者使用金額降幅很低甚至略有上漲時，處方點評不合理占比極低，可推斷并非管控措施不理想，可能與二者無其他可替代性藥物有關。由此說明僅以使用金額及使用量來評價管控措施不可取，畢竟對藥品進行重點監(jiān)控首要目的并非僅僅減少藥品使用量和使用金額，而是提高醫(yī)生用藥合理性，減少療效不明顯的藥物濫用情況，所以在對管控措施評價方面，要用多指標綜合評判。(3)神經類重點監(jiān)控藥品處方點評結果顯示，不同藥品不合理原因不同，不合理占比也不同，但長春西丁和神經節(jié)苷脂處方點評不合理占比已經很低，通過處方點評已經很難降低二者使用金額，需要后期尋求更有效的管控措施。而鼠神經生長因子、依達拉奉、馬來酸桂哌齊特處方點評不合理原因主要集中在“適應證不適宜”和“給藥劑量頻次不適宜”，后期可以加強臨床宣教，來提高臨床醫(yī)生對此類藥物適應證、用法用量的認識，以期達到理想的管控效果。由此可見，后期需要根據藥品種類制定針對性管控措施，以達到合理用藥的目的。

《目錄》公布后，本院在重點監(jiān)控藥品管控方面初步有效，但仍需長期、持續(xù)、有針對性監(jiān)管，以增強醫(yī)生自覺合理使用重點監(jiān)控藥品意識，因病施治，合理用藥，更好地服務廣大患者。