黃穎，解楊婧

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種以快速無序心房電活動為特征的室上性心律失常類型，其是誘發(fā)心力衰竭和栓塞性疾病的重要病因。據(jù)報道，全球范圍內(nèi)AF患病率為1%～2%，且AF患病率隨著年齡增長而不斷增加［1］。雖然藥物治療AF由來已久，但藥物治療結(jié)果卻不盡如人意。國外有研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性AF患者采用藥物治療1年成功率僅為7.3%［2］。近年隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，導(dǎo)管射頻消融治療AF取得重大進(jìn)展，與此同時高功率短時程導(dǎo)管射頻消融逐漸應(yīng)用于臨床［3-4］。本研究旨在比較高功率短時程與常規(guī)功率導(dǎo)管射頻消融治療AF的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。隨機(jī)選取2020年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行高功率短時程導(dǎo)管射頻消融治療（前壁消融功率為50 W，其他部位消融功率為40 W）的42例AF患者作為高功率組，行常規(guī)功率導(dǎo)管射頻消融治療（前壁消融功率為35 W，其他部位消融功率為30 W）的42例AF患者作為常規(guī)功率組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）心電圖檢查證實(shí)為AF發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心臟血栓形成者；（2）合并活動性出血性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或慢性消耗性疾病中晚期者；（3）左心房直徑＞55 mm者；（4）合并心臟瓣膜病或需要外科手術(shù)治療的血管疾病者。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)并符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 樣本量 采用臨床試驗(yàn)兩樣本均數(shù)比較公式計算樣本量，n=2×［（Zα/2+Zβ）σ/δ］2（要求兩樣本例數(shù)相等），以前期預(yù)試驗(yàn)消融時間標(biāo)準(zhǔn)差為15（σ=15），高功率組較常規(guī)功率組消融時間縮短10 min（δ=10）有臨床意義，α=0.05、β=0.10均為單側(cè)，計算各組需要樣本量為38例。

1.3 導(dǎo)管射頻消融方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均接受抗凝治療，給予華法林起始用量2.5 mg或利伐沙班15～20 mg，1次/d，并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）調(diào)整用藥劑量。所有患者術(shù)前進(jìn)行食管超聲檢查，具體如下：含漱2%利多卡因后，采用Philips EPIQ7c超聲機(jī)和X7-2t超聲探頭，先將超聲探頭送至咽喉部位，讓患者做吞咽動作并送入超聲探頭至左心房后方，多角度觀察左心耳有無血栓和肺靜脈開口。

1.3.2 手術(shù)過程 局部麻醉下穿刺患者左側(cè)股靜脈并置入短鞘管后送入冠狀竇電極，兩次穿刺右側(cè)股靜脈并送入兩根SL1長鞘管，穿刺房間隔后給予肝素，以激活凝血時間（activation clotting times，ACT）維持在300～350 s為宜。采用CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)，選用Pentary導(dǎo)管建立左心房電解剖模型，術(shù)中給予芬太尼鎮(zhèn)痛處理。兩組患者消融指數(shù)（ablation index，AI）相同，其中前壁為450 au、其他部位為400 au。高功率組患者使用Thermocool SMART TOUCH?SF消融導(dǎo)管，壓力為5～15g，前壁消融功率為50 W，冷鹽水灌流速度為20 ml/min；后壁、頂部和底部消融功率均為40 W，冷鹽水灌流速度為17 ml/min，見圖1。常規(guī)功率組患者使用Thermocool SMART TOUCH消融導(dǎo)管，壓力為5～15g，前壁消融功率均為35 W，后壁、頂部和底部消融功率均為30 W，冷鹽水灌流速度均為17 ml/min。陣發(fā)性AF患者行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI），持續(xù)性AF患者于CPVI后進(jìn)行后壁和頂部線性消融。

圖1 高功率導(dǎo)管射頻消融AF的實(shí)時圖Figure 1 Real time image of high power radiofrequency catheter ablation for AF patients

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗凝治療3個月，抗凝藥物用法用量同術(shù)前。兩組患者術(shù)后3、6、12個月門診進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，有心悸等癥狀者隨時復(fù)查心電圖。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者一般資料，包括性別、年齡、左心房直徑、左心室舒張末期直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、AF類型及合并癥（包括高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死）發(fā)生情況。（2）比較兩組患者消融效果，主要包括CPVI成功率、CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融發(fā)生率及消融時間，以左、右肺靜脈前庭單圈消融后未能達(dá)到電隔離而需要再次消融及在肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融定義為補(bǔ)點(diǎn)消融。（3）比較兩組患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥（包括穿刺點(diǎn)血腫、穿刺點(diǎn)出血、動脈瘤、心包積液、心房及心耳穿孔、栓塞性疾病及心房食管瘺等）及術(shù)后12個月AF復(fù)發(fā)率，以有明確心電圖或動態(tài)心電圖證實(shí)AF發(fā)作并維持≥30 s定義為AF復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性占比、年齡、左心房直徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及陣發(fā)性AF、高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者消融效果比較 兩組患者均能達(dá)到即刻CPVI，其中高功率組患者CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融主要位于兩肺之間，常規(guī)功率組患者CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融主要位于兩肺之間及脊部。兩組患者CPVI成功率和CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高功率組患者消融時間短于常規(guī)功率組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者消融效果比較Table 2 Comprison of ablation effect between the two groups

2.3 兩組患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及AF復(fù)發(fā)率比較 兩組患者平均隨訪（135.7±98.9）d，均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12個月內(nèi)，常規(guī)功率組中1例（占2.4%）患者于術(shù)后4個月AF復(fù)發(fā)，高功率組無一例患者AF復(fù)發(fā)，兩組患者術(shù)后12個月AF復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.012，P=0.314）。

3 討論

導(dǎo)管射頻消融是近年來臨床治療AF的重要措施之一［5-6］。與常規(guī)功率導(dǎo)管射頻消融模式相比，高功率導(dǎo)管射頻消融主要依賴阻抗熱損傷，范圍更大、深度更淺、耗時更短［7-8］，進(jìn)而減少了消融點(diǎn)與消融點(diǎn)之間產(chǎn)生縫隙的發(fā)生率，并降低過分透壁消融導(dǎo)致的心房穿孔發(fā)生風(fēng)險［9-10］。目前，有關(guān)高功率導(dǎo)管射頻消融的實(shí)際消融功率值尚未確定，迄今為止的大樣本量研究結(jié)果表明，導(dǎo)管射頻消融功率為45～50 W是安全有效的［11］；此外有研究采用消融功率為50 W及60 W的高功率導(dǎo)管射頻消融模式治療AF［12-13］。但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AF患者左心房前壁能耐受50 W的消融功率，其他部位特別是左心房后壁，過高的消融功率會導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)明顯的疼痛感；此外，術(shù)中若盲目地通過增加芬太尼劑量而實(shí)現(xiàn)高功率導(dǎo)管射頻消融，則可能會掩蓋潛在的食管損傷和心包刺激，同時增加術(shù)中和術(shù)后低血壓風(fēng)險及胃腸道不適發(fā)生率。因此，本研究僅選取能夠耐受前壁50 W和其他部位40 W消融功率的AF患者作為高功率組。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均能達(dá)到即刻CPVI，其中高功率組患者CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融主要位于兩肺之間、補(bǔ)點(diǎn)位置較為局限；常規(guī)功率組患者CPVI中補(bǔ)點(diǎn)消融主要位于兩肺之間及脊部。由于股靜脈和房間隔穿刺難易程度不同及手術(shù)準(zhǔn)備的程序存在差異，比較總手術(shù)時間很難精確評估高功率導(dǎo)管射頻消融模式的時間優(yōu)越性，故本研究主要觀察消融時間，結(jié)果顯示，高功率組患者消融時間短于常規(guī)功率組，縮短消融時間可有效降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，并減輕術(shù)者負(fù)擔(dān)，與既往研究結(jié)果相似［12-13］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥，分析其原因可能與AI可靠、導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定及貼靠壓力適當(dāng)有關(guān)［14-15］；雖然常規(guī)功率組有1例陣發(fā)性AF合并陣發(fā)性心房撲動患者于術(shù)后4個月AF復(fù)發(fā)，但兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)AF復(fù)發(fā)率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示高功率導(dǎo)管射頻消融模式也是一種治療AF的安全、有效術(shù)式。

綜上所述，與常規(guī)功率導(dǎo)管射頻消融相比，高功率短時程導(dǎo)管射頻消融能更有效地縮短AF患者消融時間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥及AF復(fù)發(fā)風(fēng)險，故高功率短時程導(dǎo)管射頻消融是一種有效、安全的消融術(shù)式。但臨床醫(yī)師仍應(yīng)該根據(jù)AF患者具體情況選擇導(dǎo)管射頻消融功率模式，不能統(tǒng)一而論。此外，本研究樣本量較小，隨訪時間較短，高功率短時程導(dǎo)管射頻消融治療AF的有效性和安全性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：黃穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；黃穎、解楊婧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；解楊婧撰寫論文。

本文無利益沖突。