張利，張于，王彥，石文建，張歡，董偉

高血壓腦出血（HICH）是高血壓常見并發(fā)癥［1］，急性期病死率高達40%，且多數(shù)幸存患者遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，致殘率高，是神經(jīng)外科常見重癥疾?。?］。手術是目前臨床治療HICH的最有效方法［3］，常用手術方法包括內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術、顯微鏡下微創(chuàng)手術、穿刺引流術等，其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術因創(chuàng)傷小、術中視野清楚、能夠近距離觀察及處理血腫等優(yōu)勢而被廣泛應用于HICH的治療［4］，但由于不同HICH患者腦出血部位、大小等不同，因此手術入路選擇亦不同。因此，術前獲取腦血腫的精確位置對制定個體化手術入路、減少術中重要功能區(qū)損傷具有重大意義?；诖?，唐山市人民醫(yī)院引進了多模態(tài)3D-Slicer軟件技術，其可通過多種模式進行血腫三維重建以計算血腫體積，且不受血腫部位、形狀等影響，可準確評估血腫與周圍重要血管及傳導束位置的關系。研究表明，多模態(tài)3D-Slicer軟件技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療HICH可保障手術質量、提高手術效率，還可最大程度降低患者致殘率［5-6］。

近年來，在嚴格掌握手術適應證及最佳手術時機的前提下，采用手術治療HICH雖可明顯提高患者存活率，但仍無法明顯改善幸存者所遺留的功能障礙［7］。循證醫(yī)學研究已證實，康復治療是改善腦卒中患者肢體運動及其他各項功能障礙的最有效方法［8］。世界衛(wèi)生組織建議，在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能障礙癥狀不再進展時即可開始進行早期康復治療［9］。本研究旨在探討多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術聯(lián)合早期康復治療HICH伴偏癱患者的臨床療效，以期幫助該類患者能夠回歸家庭及社會，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1月—2020年1月唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的HICH伴偏癱患者135例，均符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》［10］中的HICH診斷標準。納入標準：（1）有明確高血壓病史，入院時血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）顱腦CT檢查示幕上出血，出血量為30～60 ml；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為5～12分；（4）生命體征平穩(wěn)，發(fā)病至入院時間＜24 h；（5）年齡18～75歲；（6）符合手術指征，且于發(fā)病12 h內(nèi)診斷為腦出血，72 h內(nèi)接受手術治療。排除標準：（1）因腦動脈瘤、動靜脈血管畸形、腫瘤出血或其他原因所致腦出血者；（2）出血量＞60 ml，或因腦疝需行去骨瓣減壓術者；（3）入院時患者意識障礙加重甚至深昏迷者；（4）合并嚴重心肺疾病及肝腎功能不全等全身性疾病者；（5）既往有凝血功能障礙或長期口服抗凝藥物者。根據(jù)治療方法將所有患者分為A、B、C組，各45例。A組中男30例，女15例；年齡38～71歲，平均年齡（48.3±7.0）歲；出血量40～60 ml，平均出血量（49.7±6.6）ml；平均GCS評分（8.0±2.1）分。B組中男25例，女20例；年齡35～73歲，平均年齡（49.9±8.0）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（49.9±7.1）ml；平均GCS評分（7.9±2.5）分。C組中男20例，女25例；年齡39～75歲，平均年齡（50.6±7.7）歲；出血量35～60 ml，平均出血量（48.0±7.7）ml；GCS評分（8.1±2.6）分。三組患者性別（χ2=4.50）、年齡（F=1.10）、出血量（F=0.98）、GCS評分（F=0.05）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件編號：RMYY-LLKS-2020-012）。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組患者采用多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療，即將患者顱腦CT檢查的影像數(shù)據(jù)導入多模態(tài)3D-Slicer軟件，對血腫位置、大小及重要的傳導束（皮質脊髓束）與血腫位置進行重建，以選擇最佳手術入路，若皮質脊髓束位于血腫內(nèi)側，則選擇經(jīng)顳直切口小骨窗入路；若皮質脊髓束位于血腫后側或外側，則選擇經(jīng)額直切口小骨窗入路。待確定最佳手術入路后，標記額部或顳部直切口，常規(guī)消毒、鋪巾，切開頭皮5 cm，用牽開器牽開皮瓣，鉆孔1～2枚，而后用銑刀銑骨窗（直徑為4 cm），切開硬膜及皮質，插入套筒至血腫腔，盡量貼近血腫最深層面，再拔出套筒芯，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導下用吸引器清除血腫，清除部分血腫后再適當調(diào)整套筒以清除深度血腫。針對有活動性出血的部位，可通過吸引器找出出血點，采用單極電凝吸引器進行導熱止血，或用棉片壓迫出血點，采用雙極電凝吸引器進行止血。止血完畢后，填塞止血紗及少量凝膠海綿，拔出套筒，逐層關顱。

1.2.2 B組 B組患者采用顯微鏡下血腫清除術治療，即根據(jù)患者顱腦CT對血腫進行定位，多選取經(jīng)顳部弧形或直切口，經(jīng)側裂、顳上溝及皮質入路進行血腫清除術，標記顳部直切口或弧形切口5～6 cm，鉆孔1～2枚，用銑刀銑骨窗（直徑為4～5 cm），而后切開硬膜，在顯微鏡下通過皮質造瘺或分側裂路徑進入血腫腔進行血腫清除及止血，術畢關顱。

1.2.3 C組 C組患者采用穿刺引流術治療，即在患者顱腦CT引導下于最大血腫的位置標記為頭皮切開點，選取額部或顳部做一直徑為2 cm的切口，鉆孔1枚，置入引流管，通過注射器抽吸部分血腫進行減壓，而后將引流管接入引流袋，再間斷打入尿激酶逐漸引出剩余血腫。

三組患者術后均接受常規(guī)治療，使患者能安全度過腦水腫高峰期及急性期，在患者病情及生命體征平穩(wěn)48 h后即開始進行早期康復治療，具體方法如下：（1）高壓氧：全程給予純氧治療，艙內(nèi)氧壓控制為0.2 mPa，且升壓時間為20 min；待艙內(nèi)氧壓穩(wěn)定后，予以面罩進行純氧呼吸共60 min，每吸氧20 min休息5 min，然后逐漸減壓，時間控制在30 min；在患者休息與升、減壓時均摘除面罩，1次/d，持續(xù)治療30 d。（2）針灸：配穴有足三里、三陰交、太沖、外關、曲池。足針穴和手針穴用電針治療，其他穴位用毫針治療，即在針刺足、手部穴位后連接電針儀，頻率調(diào)至2/15 Hz，強度調(diào)至20 mA，電刺激時間為0.5 h，1次/d，以6次為1個療程，共治療12個療程。（3）運動療法：關節(jié)活動+肌力訓練45 min/次，1次/d；懸吊訓練30 min/次，1次/d，6次/周；平衡訓練20 min/次，1次/d，7次/周。（4）康復訓練：康復技師需對患者患肢進行按摩，逐漸指導其進行拉伸活動、伸展訓練及患者主動進行康復訓練。待患者出院后仍繼續(xù)于本院中醫(yī)科門診及康復科門診堅持進行康復治療達足療程。術后電話隨訪6個月。

1.3 觀察指標 （1）比較三組患者住院時間、術后血腫清除率、術后偏癱緩解率及術后再出血、術后顱內(nèi)感染發(fā)生率。（2）分別于康復前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活動能力量表（ADL）評估三組患者神經(jīng)功能及日常生活能力，其中NIHSS評分范圍為0～42分，0～1分為神經(jīng)功能正?；蜈吔?，2～4分為輕微神經(jīng)功能障礙，5～15分為中度神經(jīng)功能障礙，16～20分為中重度神經(jīng)功能障礙，＞20分為重度神經(jīng)功能障礙［11］。得分越高表明患者神經(jīng)功能受損程度越嚴重。ADL總分為100分，＞60分為日常生活基本可自理，41～60分為日常生活需要幫助，20～40分為日常生活需要較多幫助，＜20分為日常生活完全需要幫助，得分越高表明患者生活質量越好［12］。（3）術后6個月，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評分評估三組患者預后，其中5分為可正常生活，視為恢復良好；4分為可獨自生活但需要在保護下工作，視為輕度殘疾；3分為日常生活需照料，意識清醒，視為中度殘疾；2分為植物生存，僅有最小反應如睜眼，視為重度殘疾；死亡［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 住院時間、術后血腫清除率、術后偏癱緩解率及術后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率 三組患者住院時間、術后血腫清除率、術后偏癱緩解率及術后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中A組患者住院時間短于B、C組，術后血腫清除率、術后偏癱緩解率高于B、C組，術后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者住院時間短于C組，術后血腫清除率、術后偏癱緩解率高于C組，術后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者住院時間、血腫清除率、術后偏癱緩解率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of the length of hospital stay，the hematoma clearance rate，the hemiplegia remission rate after operation，and the incidence of postoperative complications in the three groups

2.2 NIHSS評分、ADL評分 三組患者康復前NIHSS評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者康復后NIHSS評分、ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中A組患者康復后NIHSS評分低于B、C組，ADL評分高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者康復后NIHSS評分低于C組，ADL評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者康復后NIHSS評分分別低于本組康復前，ADL評分分別高于本組康復前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者康復前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of NIHSS and ADL in the three groups before and after rehabilitation

表2 三組患者康復前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of NIHSS and ADL in the three groups before and after rehabilitation

注：與本組康復前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL=日常生活活動能力量表

組別 例數(shù) NIHSS評分 ADL評分康復前 康復后 康復前 康復后A 組 45 41.8±2.8 14.9±2.1a 71.8±6.0 88.2±5.5a B 組 45 42.1±2.8 16.6±2.4ab 71.6±5.6 82.6±6.2ab C 組 45 42.6±2.7 21.8±4.4abc 72.0±5.8 77.3±5.6abc F值 0.89 60.06 0.42 42.26 P值 0.41 ＜0.05 0.66 ＜0.05

2.3 預后 術后6個月，三組患者預后比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=42.07，P＜0.05）；其中A組患者預后優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（u值分別為9.624、38.510，P值分別為0.047、＜0.001）；B組患者預后優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義（u=18.270，P=0.01），見表3。

表3 三組患者預后〔n（%）〕Table 3 Prognosis of the three groups

3 討論

HICH是神經(jīng)外科常見疾病，具有發(fā)病急、病情危重等特點［14］，死亡率和致殘率均居高不下［15］。HICH發(fā)生后及時清除占位血腫、改善腦循環(huán)、促進受壓腦組織及神經(jīng)功能恢復是改善患者預后的關鍵［7］。外科手術是以最小創(chuàng)傷清除腦血腫為基本治療原則［16］，是目前臨床治療HICH的最有效方法［17］，而手術清除血腫不僅可有效縮短出血吸收時間，降低顱內(nèi)壓，解除占位效應，還能減輕血腫對周圍正常腦組織的毒性反應［18］，從而改善預后。

目前臨床治療腦出血的手術方式大體分為開顱血腫清除術和微創(chuàng)血腫清除術，前者包括去骨瓣減壓術，后者包括小骨窗開顱手術、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術、微創(chuàng)血腫腔置管引流術等，其中傳統(tǒng)開顱血腫清除術雖術中術野更清晰，但手術創(chuàng)傷較大、腦組織損傷較嚴重、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者耐受性較差［19-20］，致殘率、致死率較高［21］；而小骨窗開顱手術的優(yōu)點在于頭皮切口小、止血徹底、血腫清除率較高、手術時間短，但術中無套筒裝置，無法較好地保護周圍正常腦組織，術中易對周圍正常腦組織造成損傷，且該術式無法充分減壓，因此腦疝患者需謹慎；微創(chuàng)血腫腔置管引流術微創(chuàng)、操作簡單、耗時短，局部麻醉即可完成，且可在短時間內(nèi)釋放顱內(nèi)血腫，進而降低顱內(nèi)壓，但該術式無法做到有效止血，且針對顱內(nèi)出血時間短、血腫尚未穩(wěn)定患者術區(qū)再出血率較高，較易損傷血管，進而導致血腫擴大［22］。相比之下，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術不僅術野清晰，且血腫清除、止血徹底，另外該技術侵襲性小，可減輕腦組織損傷，對改善患者預后具有重要意義［23-24］。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術是神經(jīng)外科革命式的進步，也是目前神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向［25-26］。

患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫需在術前做到精準定位，以便選擇最佳手術入路，可在有效清除血腫的同時降低神經(jīng)功能損傷發(fā)生風險，防止造成不可逆損傷［27-28］。多模態(tài)3D-Slicer軟件是哈佛大學開發(fā)的三維可視化圖像制作平臺［29］，可在短時間內(nèi)完成重建，操作簡單、方便，將患者CT或MRI影像的原始圖像導入電腦即可對血腫的精確位置、大小及皮質脊髓束的走行進行三維重建，有利于觀察并判斷血腫與皮質脊髓束的位置關系，進而選擇最佳手術入路，找到血腫中心位置，進而確定最佳皮膚切口及骨窗位置［30-32］。因此，多模態(tài)3D-Slicer軟件與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術結合可有效減少功能區(qū)損傷，最大程度保留支配運動傳導束的功能。既往研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術治療腦深部功能區(qū)自發(fā)性出血能較徹底地清除血腫，減小腦創(chuàng)傷，解除血腫壓迫，最大程度地保護正常神經(jīng)組織，且術后再出血及并發(fā)癥發(fā)生風險較低，有助于促進患者術后恢復［33］，本研究結果與之一致。本研究結果顯示，A組患者住院時間短于B、C組，血腫清除率、偏癱緩解率高于B、C組，術后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于B、C組，表明多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療可更有效地縮短HICH伴偏癱患者住院時間，提高血腫清除率及偏癱緩解率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。

有研究表明，顱內(nèi)血腫清除術雖可提高患者生存率，但無法明顯改善幸存者遺留的神經(jīng)功能障礙［7］。由于血腫或水腫壓迫導致暫時性腦功能喪失，因此在手術治療后患者病情平穩(wěn)的情況下就應及早開始康復治療，以盡快恢復暫時性功能喪失的肢體的功能。既往研究表明，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源［34］。本研究患者術后早期均采用高壓氧、針灸、運動療法、康復訓練等綜合康復方法，通過減輕腦部水腫，有效促進腦部細胞新陳代謝的恢復，改善腦部缺氧，并對大腦皮質和脊髓的神經(jīng)元產(chǎn)生有效刺激，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運動神經(jīng)修復，提高患者的神經(jīng)功能恢復程度及組織局部的血液循環(huán)和代謝，以及進行認知功能鍛煉、肢體運動鍛煉等全方位康復治療，以最大程度促進患肢功能恢復，結果顯示，A組患者康復后NIHSS評分低于B、C組，ADL評分高于B、C組，且預后優(yōu)于B、C組，表明HICH伴偏癱患者在多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術后進行早期康復可更有效地改善神經(jīng)功能及預后，提高日常生活能力。

綜上所述，多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療HICH伴偏癱患者可更有效地縮短住院時間，提高血腫清除率及偏癱緩解率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者術后采用早期康復可更有效地改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力，進而改善患者預后，值得臨床推廣應用。但本研究為小樣本量的單中心研究，結果可能存在選擇偏倚，后續(xù)還需繼續(xù)擴大樣本量、聯(lián)合多中心進一步證實本研究結論。

作者貢獻：董偉進行文章的構思與設計，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；張于進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張歡進行結果分析與解釋；張利撰寫論文；王彥、石文建負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。