張曉東，鄭曉霆，張萬(wàn)林，胡小蓮

近年肺部疾病發(fā)病率的升高主要與人們不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、特殊職業(yè)等因素有關(guān)［1］。早期診斷肺部疾病有助于制定有效的治療方案［2］，既往臨床主要依靠CT、X射線、纖維支氣管鏡檢查及痰檢，但其對(duì)肺部疾病的確診率較低。近年隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)逐漸用于肺部疾病的診斷，通過(guò)該項(xiàng)技術(shù)可獲取病變部位標(biāo)本并進(jìn)行病理檢查，進(jìn)而明確病變類型，為制定有效的治療方案提供依據(jù)［3］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)雖然是一項(xiàng)安全系數(shù)較高、確診率較高的微創(chuàng)技術(shù)［4-5］，但其畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，術(shù)后仍存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此明確CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)亦非常重要。鑒于此，本研究分析了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值及術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年10月在天長(zhǎng)市中醫(yī)院住院治療的經(jīng)CT、X射線、纖維支氣管鏡檢查及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查未明確診斷的80例肺部疾病患者，其中男55例，女25例；年齡20～75歲，平均年齡（58.7±8.4）歲；病程1個(gè)月～3年，平均病程（1.5±0.4）年；病變部位：左上肺20例，左下肺18例，右下肺15例，右上肺12例，右中肺10例，雙肺多發(fā)病變5例。本研究經(jīng)天長(zhǎng)市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)H201603）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的肺部結(jié)節(jié)及腫塊者；（2）行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺路徑有肺大泡或重癥肺氣腫者；（2）肺內(nèi)病變伴血管畸形及動(dòng)脈瘤者；（3）所檢病灶可能為肺包蟲病者；（4）伴有凝血功能異常者；（5）肺功能差，無(wú)法行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)者。

1.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作方法

1.3.1 儀器設(shè)備 德國(guó)西門子64排雙源螺旋CT機(jī)（Definition Flash）、美國(guó)GE16排CT機(jī)（BrightSpeed）、德國(guó)西門子2排CT機(jī)、美國(guó)愛(ài)瑯MCXS1815BP同軸引導(dǎo)活檢針、美國(guó)愛(ài)瑯18 G活檢針。

1.3.2 操作步驟 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)食6 h，禁飲4 h，向患者及其家屬解釋肺穿刺的目的、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；教患者練習(xí)屏氣呼吸；進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)及心電圖等檢查。（2）穿刺方法：根據(jù)病變部位確定穿刺體位（包括仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位）；常規(guī)CT掃描以明確病灶位置，柵條定位，確定穿刺層面、穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及進(jìn)針?lè)轿慌c深度，盡量避開大血管、肋骨、肋間神經(jīng)、肺大泡。（3）穿刺活檢：常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局部麻醉后，囑患者屏住呼吸，使用愛(ài)瑯18 G活檢針在CT引導(dǎo)下沿穿刺路徑迅速進(jìn)針，做CT掃描，確定針尖位于病灶內(nèi)，置入同軸引導(dǎo)活檢針并切取病變組織，給予10%福爾馬林溶液固定并送病理科檢驗(yàn)。術(shù)后再次行CT平掃觀察有無(wú)并發(fā)癥，送患者回病房平臥休息6 h，予以心電脈氧監(jiān)護(hù)、吸氧處理，適當(dāng)使用止血藥，避免用力。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)本組患者穿刺成功率。（2）記錄患者標(biāo)本病理檢查結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算確診率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較有無(wú)并發(fā)癥患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史（既往吸煙＞100年支定義為有吸煙史）、合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）情況、病灶直徑、病灶距胸壁距離、穿刺角度、穿刺深度、穿刺針停留時(shí)間、進(jìn)針點(diǎn)位置及穿刺術(shù)后體位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

2.1.1 穿刺成功率 本組患者79例穿刺成功，僅1例穿刺失敗，穿刺成功率為98.8%（79/80）。

2.1.2 病理檢查診斷率 病理檢查結(jié)果顯示，79例穿刺成功者中54例為惡性病變，22例為良性病變，3例因組織標(biāo)本不理想而未能明確病理診斷，病理檢查診斷率為96.2%（76/79），見表1。

表1 本組患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果（n=79）Table 1 Pathological examination results of the specimens after CT guided percutaneous lung biopsy in this group

2.2 肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及其影響因素

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者術(shù)后發(fā)生氣胸8例、咯血6例、血胸2例、發(fā)熱1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%（17/80）。

2.2.2 單因素分析 有無(wú)并發(fā)癥患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、穿刺角度、穿刺深度、進(jìn)針點(diǎn)位置、穿刺術(shù)后體位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有無(wú)并發(fā)癥患者合并COPD情況、病灶直徑、病灶距胸壁距離及穿刺針停留時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis on influencing factors of complications after CT guided percutaneous lung biopsy in patients with pulmonary diseases

2.2.3 多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后并發(fā)癥為因變量（賦值：無(wú)=0，有=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并COPD、病灶直徑＜2.5 cm、病灶距胸壁距離＞3 cm、穿刺針停留時(shí)間＞10 min是肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of complications after CT guided percutaneous lung biopsy in patients with pulmonary diseases

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值 肺內(nèi)多種原因均可造成肺部占位性病變，如肺腺癌、肺鱗癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺小細(xì)胞癌、肺大細(xì)胞癌、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎性假瘤、肺囊性病變等［6］。明確病變性質(zhì)對(duì)患者選擇治療方案非常重要，目前臨床上可采用痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及CT、X射線、纖維支氣管鏡檢查等影像學(xué)檢查輔助診斷，但上述檢查均存在一定局限性，使部分患者無(wú)法明確診斷，進(jìn)而影響臨床醫(yī)師制定治療方案［7］。近年隨著醫(yī)療水平不斷提高，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷中的作用越來(lái)越重要，其已廣泛應(yīng)用于臨床［8-9］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)定位準(zhǔn)確、安全可靠、操作簡(jiǎn)便，可以通過(guò)該手術(shù)切取病變組織標(biāo)本并進(jìn)行病理檢查，其已成為診斷肺部占位性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］。本研究結(jié)果顯示，80例肺部疾病患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，其中79例（98.8%）穿刺成功、76例（95.0%）明確診斷，與既往研究結(jié)果相符［11］，其原因可能為：CT掃描可以進(jìn)行高密度測(cè)量和準(zhǔn)確定位，為經(jīng)皮肺穿刺提供最佳穿刺位置、平面及進(jìn)針角度，從而提高穿刺成功率及病理檢查診斷準(zhǔn)確率。本組明確診斷的54例惡性病變患者以腺癌和鱗癌為主，22例良性病變患者以慢性炎癥和肺結(jié)核為主，與JI等［12］研究結(jié)果相似。

3.2 肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作技術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是不可避免的，故分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義［2］。本研究結(jié)果顯示，本組患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%，其中氣胸發(fā)生率為10.0%、咯血發(fā)生率為7.5%，與既往研究報(bào)道結(jié)果相符［13-14］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并COPD、病灶直徑＜2.5 cm、病灶距胸壁距離＞3 cm、穿刺針停留時(shí)間＞10 min是肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體分析如下：（1）合并COPD患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，再加上穿刺時(shí)胸膜破損會(huì)導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸膜腔，故術(shù)后氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。國(guó)外相關(guān)研究表明，合并COPD患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率高達(dá)50%［15］。因此，針對(duì)合并COPD的患者，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)應(yīng)注意盡量減少胸膜破損，以防止空氣進(jìn)入。（2）病灶直徑越小，患者呼吸時(shí)越會(huì)影響病變部位的定位，從而增加穿刺難度，導(dǎo)致切割組織困難，可能會(huì)增加穿刺次數(shù)或?qū)е麓┐提槾┩覆∽儾课?，易損傷周圍組織和血管，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。反之，病灶直徑越大，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)對(duì)周圍組織和血管的損傷越?。?6］。（3）病灶距胸壁距離遠(yuǎn)、穿刺路徑延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)者難以把握進(jìn)針角度及深度，易損傷正常肺組織及血管，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）穿刺針停留時(shí)間越長(zhǎng)，患者呼吸時(shí)穿刺針通過(guò)胸膜穿刺點(diǎn)的范圍就擴(kuò)大，損傷周圍組織和血管的概率越大，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的成功率和病理檢查診斷率均較高；本組肺部疾病患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%，其中合并COPD、病灶直徑＜2.5 cm、病灶距胸壁距離＞3 cm、穿刺針停留時(shí)間＞10 min者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，故結(jié)論仍需要擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張曉東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張曉東、鄭曉霆進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張曉東、鄭曉霆、張萬(wàn)林、胡小蓮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張曉東、胡小蓮進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。