高潔，玉王寧，劉鑫，劉巖，苗玲，王敏，王瑩，張輝

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是臨床常見的急性腦血管疾病類型，是由多種原因引起的腦表面和底部血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的臨床綜合征，其具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自發(fā)性SAH的首要病因，其具有致死率高（約35%）、致殘率高（約70%）等特點(diǎn)［1-2］。因此，及早、準(zhǔn)確定位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂位置對(duì)明確aSAH治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。但aSAH的臨床表現(xiàn)多樣，部分患者甚至無神經(jīng)功能障礙或僅有輕微神經(jīng)功能障礙，故根據(jù)患者臨床癥狀定位多發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂位置易出現(xiàn)誤診或漏診。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）耗時(shí)較長(zhǎng)，且受條件和技術(shù)限制，臨床較少用于診斷急性期aSAH［3］。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）對(duì)于＜3 mm的動(dòng)脈瘤顯影不可靠［4］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）具有耗時(shí)、專業(yè)操作要求高、有造影劑不良反應(yīng)等限制［5］。相比較而言，非增強(qiáng)CT掃描（non-enhanced computed tomography，NECT）經(jīng)濟(jì)適用、簡(jiǎn)便快捷，是臨床上診斷疑似SAH患者的首選影像學(xué)方法［6］。

既往研究表明，繼發(fā)早期腦損傷、再出血或遲發(fā)性腦缺血的aSAH患者預(yù)后較差，分析其原因主要與顱內(nèi)壓增高有關(guān)［7］，故早期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后。腰椎穿刺腦脊液檢查是測(cè)量顱內(nèi)壓的傳統(tǒng)方法，其作為侵入性診斷方式，受患者恐懼心理、術(shù)后感染、禁忌證等多種因素影響。近年研究發(fā)現(xiàn)，通過NECT測(cè)量的視神經(jīng)鞘管直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）指數(shù)可作為顱內(nèi)壓的替代指標(biāo)［8］，并有望成為預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的重要指標(biāo)。但目前對(duì)于NECT定位aSAH患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂位置的準(zhǔn)確性及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在爭(zhēng)議［3］?；诖耍狙芯刻接懥薔ECT定位多發(fā)性aSAH患者動(dòng)脈瘤破裂位置的準(zhǔn)確性及其對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2019年邯鄲市第二醫(yī)院診治的243例aSAH患者，均經(jīng)DSA或手術(shù)證實(shí)顱內(nèi)出血原因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂［9］，其中男性140例，女性103例；平均年齡（55.9±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病24 h內(nèi)行顱腦NECT者；（2）入院前未進(jìn)行外科夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入治療者；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺或顱腦惡性腫瘤者；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)邯鄲市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 NECT檢查 采用PHILIPS Brilliace 16排螺旋CT機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行顱腦NECT，掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流270 mAs，層厚5 mm。根據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行Fisher評(píng)分和Hijdra評(píng)分，以評(píng)估患者出血程度。Fisher評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為未見SAH；2分為彌漫性SAH，出血厚度＜1 mm；3分為縱裂池、環(huán)池內(nèi)出血厚度＞1 mm；4分為腦室內(nèi)積血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成［10］。Hijdra評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)SAH可累及的10個(gè)腦池和4個(gè)腦室區(qū)域是否出血進(jìn)行量化評(píng)分，其中0分為沒有出血、1分為少量出血、2分為中等量出血、3分為大量出血［11］。采用CT掃描、測(cè)量ONSD和眼球橫徑（eyeball transverse diameter，ETD），具體如下：于眼球后3 mm處鞏膜下方垂直于神經(jīng)線軸，從視神經(jīng)鞘一側(cè)穿過視神經(jīng)中心到另一側(cè)測(cè)量ONSD，ETD為眼球從視網(wǎng)膜一側(cè)到另一側(cè)的最大橫徑。ONSD平均值和ETD平均值為患者左右眼平均值，主要計(jì)算患者初始ONSD指數(shù)和隨訪ONSD指數(shù)，ONSD指數(shù)=22.7×ONSD平均值/ETD平均值［12］。隨訪ONSD指數(shù)為術(shù)后3個(gè)月門診隨訪時(shí)ONSD指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性，比較正確定位和錯(cuò)誤定位的多發(fā)性aSAH患者年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括高血壓、糖尿病、血脂異常及缺血性心臟病）、Hijdra評(píng)分（Hijdra評(píng)分側(cè)重于動(dòng)脈瘤位置）、破裂動(dòng)脈瘤大小及破裂動(dòng)脈瘤位置。（2）術(shù)后3個(gè)月門診隨訪時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)估患者預(yù)后［13］，其中5分為恢復(fù)良好，可正常生活和工作，無論有無輕度殘疾；4分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾但清醒，日常生活需要他人照料；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡。將GOS評(píng)分≥3分定義為預(yù)后良好，GOS評(píng)分＜3分定義為預(yù)后不良。比較預(yù)后良好與預(yù)后不良的aSAH患者年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生情況、吸煙史（入院前10年內(nèi)曾規(guī)律吸煙，且累計(jì)吸煙數(shù)量≥100支）、飲酒史（長(zhǎng)期飲酒史：乙醇攝入量＞40 g/d（男性）、＞20 g/d（女性），并連續(xù)超過5年；大量飲酒史：近2周內(nèi)乙醇攝入量＞80 g/d）、Fisher評(píng)分（Fisher評(píng)分側(cè)重于評(píng)估出血程度）、破裂動(dòng)脈瘤位置、腦積水發(fā)生情況、腦室內(nèi)出血發(fā)生情況、動(dòng)脈瘤類型及初始、隨訪ONSD指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性的影響因素及aSAH患者預(yù)后的影響因素分析均采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算AUC。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性 243例患者中69例（28.4%）為多發(fā)性aSAH，NECT正確定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的符合率為79.7%（55/69），其中正確定位破裂大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的符合率為90.9%（30/33），其他部位為69.4%（25/36）。多發(fā)性aSAH患者典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～2。

圖1 左側(cè)椎動(dòng)脈瘤破裂的影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Imaging findings of ruptured left vertebral artery aneurysm

圖2 左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤破裂的影像學(xué)表現(xiàn)Figure 2 Imaging findings of ruptured aneurysm in the initial segment of middle cerebral artery

2.2 NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性的影響因素 正確定位和錯(cuò)誤定位的多發(fā)性aSAH患者年齡、性別、Hijdra評(píng)分、破裂動(dòng)脈瘤大小及破裂動(dòng)脈瘤位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正確定位的多發(fā)性aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生率高于錯(cuò)誤定位的多發(fā)性aSAH患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。將NECT定位結(jié)果（賦值：錯(cuò)誤定位=1，正確定位=2）作為因變量，將年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生情況、Hijdra評(píng)分、破裂動(dòng)脈瘤大小及破裂動(dòng)脈瘤位置作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，并發(fā)癥及破裂動(dòng)脈瘤大小是NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 正確定位和錯(cuò)誤定位的多發(fā)性aSAH患者年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生情況、Hijdra評(píng)分、破裂動(dòng)脈瘤大小及破裂動(dòng)脈瘤位置比較Table 1 Comparison of age，gender，incidence of complications，Hijdra score，size of ruptured aneurysms and location of ruptured aneurysms between correctly located and wrongly located patients with multiple aSAH

表2 NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of accuracy of NECT in locating ruptured aneurysms in patients with multiple aSAH

2.3 aSAH患者預(yù)后影響因素的單因素分析 243例aSAH患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好196例，預(yù)后不良47例。預(yù)后良好與預(yù)后不良的aSAH患者性別、吸煙史及高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、腦積水、腦室內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好與預(yù)后不良的aSAH患者年齡、糖尿病發(fā)生率、有飲酒史者所占比例、Fisher評(píng)分、破裂動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤類型、初始ONSD指數(shù)及隨訪ONSD指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 aSAH患者預(yù)后影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.4 aSAH患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析將年齡（賦值：＜40歲=1，40～60歲=2，＞60歲=3）、糖尿?。ㄙx值：無=1，有=2）、飲酒史（賦值：無=1，長(zhǎng)期飲酒史=2，大量飲酒史=3）、Fisher評(píng)分（賦值：1～2分=1，3～4分=2）、破裂動(dòng)脈瘤位置（賦值：大腦前動(dòng)脈=1，大腦中動(dòng)脈=2，頸內(nèi)動(dòng)脈=3，其他=4）、動(dòng)脈瘤類型（賦值：?jiǎn)伟l(fā)=1，多發(fā)=2）、初始ONSD指數(shù)（賦值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）及隨訪ONSD指數(shù)（賦值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）作為自變量，將aSAH患者預(yù)后（賦值：良好=1，不良=2）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)和隨訪ONSD指數(shù)是aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 aSAH患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.5 Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)isher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的AUC分別為0.612〔95%CI（0.495，0.724）〕、0.623〔95%CI（0.512，0.736）〕、0.747〔95%CI（0.649，0.858）〕，見圖3、表5。

表5 Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Value of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

圖3 Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

3 討論

動(dòng)脈瘤破裂出血是aSAH的主要原因，NECT可通過分析SAH方向及顱內(nèi)血腫部位而大致判斷破裂動(dòng)脈瘤位置。既往研究對(duì)于采用NECT判斷SAH位置尚存在爭(zhēng)議：VAN DER JAGT等［14］通過對(duì)168例SAH患者進(jìn)行血管造影或尸檢以探討CT（出血后72 h內(nèi)）血流分布對(duì)動(dòng)脈瘤破裂部位的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，除腦實(shí)質(zhì)血腫外，CT僅能預(yù)測(cè)大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈瘤破裂位置。NEHLS等［15］研究結(jié)果表明，NECT僅能定位到45%（35/78）的多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤位置。但KARTTUNEN等［16］研究證實(shí)，NECT可以定位到70%的破裂動(dòng)脈瘤；LATCHAW等［17］研究表明，NECT可以明確約80%的破裂動(dòng)脈瘤位置。本研究結(jié)果顯示，NECT正確定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的符合率為79.7%（55/69），其中正確定位破裂大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的符合率為90.9%（30/33），其他部位為69.4%（25/36），與既往研究結(jié)果相似［16-17］，提示NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率較高，尤其是對(duì)破裂的大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤。筆者分析NECT定位破裂大腦后循環(huán)動(dòng)脈瘤符合率較低的原因可能為大腦后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后血流可沿多個(gè)方向擴(kuò)散，進(jìn)而增加了破裂動(dòng)脈瘤定位的難度［18］。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥及破裂動(dòng)脈瘤大小是NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性的獨(dú)立影響因素。

盡管aSAH患者預(yù)后較難預(yù)測(cè)，但有研究表明，入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)與SAH患者預(yù)后密切相關(guān)［19］。近年隨著臨床治療水平不斷提高，很多aSAH患者經(jīng)積極治療后臨床轉(zhuǎn)歸良好［20］。本研究結(jié)果顯示，243例aSAH患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好196例，預(yù)后不良47例，分析患者預(yù)后不良的原因可能與繼發(fā)了早期腦損傷、再出血或遲發(fā)性腦缺血有關(guān)［21-22］。既往研究表明，早期腦損傷與顱內(nèi)高壓有關(guān)［23］，顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦灌注壓降低，進(jìn)而引起全腦缺血和水腫。因此，早期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可能有助于評(píng)估aSAH患者預(yù)后。近期ONSD被認(rèn)為可以反映顱內(nèi)壓［24-25］，而測(cè)量ONSD已成為臨床上一種快速、非侵入式的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法［26］。但不同研究采用CT測(cè)量ONSD時(shí)選取的位置有所不同，有眼球后3 mm、4 mm、10 mm處測(cè)量ONSD［27-28］。本研究采用NECT從眼球后3 mm處測(cè)量ONSD，結(jié)果顯示，預(yù)后不良的aSAH患者初始ONSD指數(shù)和隨訪ONSD指數(shù)均高于預(yù)后良好的aSAH患者，且初始ONSD指數(shù)和隨訪ONSD指數(shù)是aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，提示ONSD指數(shù)可能用于評(píng)估aSAH患者預(yù)后。但顱內(nèi)壓并不是神經(jīng)功能的唯一決定因素，故本研究分別評(píng)估了Fisher評(píng)分、初始ONSD指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示AUC分別為0.612、0.623、0.747，提示Fisher評(píng)分聯(lián)合初始ONSD指數(shù)對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于初始ONSD指數(shù)、Fisher評(píng)分單一指標(biāo)。

綜上所述，NECT正確定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤的符合率為79.7%，尤其是破裂大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤，并發(fā)癥及破裂動(dòng)脈瘤大小是影響NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性的影響因素；NECT測(cè)量的ONSD指數(shù)聯(lián)合Fisher評(píng)分對(duì)aSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于NECT測(cè)量的ONSD指數(shù)、Fisher評(píng)分單一指標(biāo)，該研究支持采用NECT定位多發(fā)性aSAH患者破裂動(dòng)脈瘤及評(píng)估aSAH患者預(yù)后，但本研究也存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，存在一定回憶偏倚及選擇偏倚；其次，樣本量有限，導(dǎo)致研究結(jié)果可能產(chǎn)生偏差，因此本研究結(jié)論仍有待大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉巖進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；玉王寧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王瑩進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；高潔撰寫論文；劉鑫和王敏進(jìn)行論文的修訂；苗玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。