張戊嬌 邱金花 陳年芳

（河源市龍川縣婦幼保健院，廣東河源517300）

胎盤前置是妊娠晚期并發(fā)癥，為產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素，若出血控制不佳易發(fā)生失血性休克[1]。目前臨床治療常用子宮收縮藥物、宮腔填塞物理壓迫及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)來控制出血。子宮下段環(huán)形捆扎術(shù)是在胎兒娩出后將止血紗帶扎緊近宮頸內(nèi)口處雙側(cè)闊韌帶阻斷子宮血供后剝離胎盤，而雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)通過結(jié)扎子宮供血?jiǎng)用}從而減少出血[2]，兩者對(duì)比性研究尚且不足?；诖?，本研究旨在比較兩種手術(shù)方式對(duì)前置胎盤產(chǎn)后出血產(chǎn)婦效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：按手術(shù)方法不同將2018 年9 月至2020 年3 月我院62 例前置胎盤產(chǎn)后出血產(chǎn)婦隨機(jī)分為A 組（行子宮下段環(huán)形捆扎術(shù)）和B 組（行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)）各31 例。A 組年齡22～45（32.57±6.24）歲；平均孕周（38.26±1.23）周；首次生產(chǎn)18 例，非首次生產(chǎn)13 例；前置胎盤位置：邊緣性10 例，中央性12 例，部分性9 例。B 組年齡23～47（31.57±6.32）歲；平均孕周（38.23±1.18）周；首次生產(chǎn)15 例，非首次生產(chǎn)16 例；前置胎盤位置：邊緣性9 例，中央性10 例，部分性12 例。兩組產(chǎn)婦一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胎盤前置[3]；產(chǎn)婦年齡22～48 歲；無剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌癥；均為初次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；患者本人及家屬同意本研究中手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血量＜500mL；兇險(xiǎn)性胎盤前置；嚴(yán)重妊娠合并癥；嚴(yán)重凝血功能障礙；合并心、肝、腎等器官功能障礙。

1.2 手術(shù)方法：A 組產(chǎn)婦進(jìn)行子宮下段環(huán)形結(jié)扎術(shù)。進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉。胎兒娩出后將宮體放入腹腔外。具體方法為：醫(yī)助用手掌擠壓子宮前后壁將子宮向上托舉；主刀醫(yī)生將硅膠導(dǎo)尿管圍繞宮頸進(jìn)行環(huán)形捆扎。具體部位為靠近宮頸穹窿部，即子宮切口下方。結(jié)扎完成后采取常規(guī)步驟，將胎盤剝離、清理宮腔、縫合子宮切口、解除導(dǎo)尿管后加壓縫合。B 組產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。經(jīng)硬腰聯(lián)合阻滯麻醉，行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生大出血后，將子宮抬高，尋找子宮峽部兩側(cè)子宮動(dòng)脈，將膀胱推至子宮切口下2～3cm 處，將可吸收線從子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)穿進(jìn)，穿過子宮肌層，于闊韌帶靜脈叢外端無血管區(qū)穿出，以此方法結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。結(jié)扎完成后進(jìn)項(xiàng)常規(guī)縫合清潔處理。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法：分別于術(shù)前和術(shù)后12h 時(shí)，采集兩組產(chǎn)婦3mL 肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝，測(cè)定凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發(fā)生率差異；比較兩組術(shù)前及術(shù)后12h 時(shí)凝血功能（APTT、TT 、PT）差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較：B 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著少于A 組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）A 組 31 1620.35±152.24 58.76±13.75 11.41±2.11 B 組 31 1523.42±181.35 51.29±12.37 12.04±2.14 t 值 2.279 2.249 1.167 P 值 0.026 0.028 0.248

2.2 產(chǎn)褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發(fā)生率比較：B 組產(chǎn)褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發(fā)生率顯著低于A 組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)褥感染、子宮切除及子宮缺血性壞死發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 凝血功能比較：術(shù)后12h 時(shí)，兩組APTT、TT、PT 指標(biāo)水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）；兩組術(shù)后12h 時(shí)APTT、TT、PT 指標(biāo)水平相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組APTT、TT、PT 指標(biāo)水平比較 （±s）

表3 兩組APTT、TT、PT 指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 APTT（s） TT（s） PT（s）術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h A 組25.36±2.25 33.58±4.15* 9.56±1.2513.18±1.58* 8.26±1.02 12.93±1.52*B 組26.31±3.12 32.47±3.24* 9.87±1.1312.38±1.76* 8.31±1.04 13.25±1.34*t 值 1.375 1.174 1.024 1.883 0.191 0.879 P 值 0.174 0.245 0310 0.065 0.849 0.383

3 討論

前置胎盤發(fā)病急，病情進(jìn)展快，多由產(chǎn)后宮縮乏力所致，保守治療效果不佳易導(dǎo)致出血過快引發(fā)多功能器官衰竭最終威脅產(chǎn)婦生命安全[4]。一般情況下選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)將胎兒娩出。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采取有效快速止血方式是挽救產(chǎn)婦生命的根本措施。

正常情況下，分娩后產(chǎn)婦子宮平滑肌收縮，壓縮血管，關(guān)閉血竇從而控制出血。如出現(xiàn)宮縮乏力情況，易導(dǎo)致收縮乏力性出血[5]。目前臨床治療常用手術(shù)子宮下段環(huán)形捆扎術(shù)和雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。兩種手術(shù)控制出血量方面效果優(yōu)于常規(guī)治療手段。APTT、TT、PT 通過凝血時(shí)間長短來反應(yīng)凝血功能，指標(biāo)水平與凝血功能呈負(fù)相關(guān)[6]。產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，外周血處于一種低凝狀態(tài)，可激活機(jī)體凝血機(jī)制，表現(xiàn)為APTT、TT、PT 時(shí)間縮短，減少凝血時(shí)間對(duì)于減少產(chǎn)后出血具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦進(jìn)行不同手術(shù)方式，凝血功能相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均有所改善。提示兩種手術(shù)在糾正產(chǎn)后凝血異常、增強(qiáng)凝血功能方面均具有顯著效果。

子宮下段環(huán)形捆扎術(shù)主要參照B-Lynch 縫合術(shù)原理，是對(duì)子宮上行支橫向捆扎，擠壓子宮基層內(nèi)血管，降低子宮血流量，加快子宮收縮，達(dá)到快速止血效果。該手術(shù)操作簡單，成功率高，能夠在短時(shí)間內(nèi)止血[7]。在妊娠期間，子宮動(dòng)脈上行支為子宮提供血液，保證胎兒供血充足，其中90%子宮血液來源于子宮動(dòng)脈，因此胎兒娩出后對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎能有效降低子宮血流。子宮雙側(cè)動(dòng)脈供血被鑄鍛后，子宮缺血產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，加快宮體收縮，達(dá)到有效止血效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，B 組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯較A 組少，推測(cè)其原因是結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支術(shù)操作方位為在子宮后壁，手術(shù)視野清晰有利于醫(yī)師操作，從而準(zhǔn)確阻斷產(chǎn)后出血來源，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間。若術(shù)中出血量大，對(duì)醫(yī)師判斷和處理出血部位帶來一定困難，盲目處理易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于盡早完成手術(shù)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組住院時(shí)間無明顯區(qū)別，究其原因使用兩種止血方式在產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)速度上沒有較大差異。

綜上所述，在治療前置胎盤產(chǎn)后出血中，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，在減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)產(chǎn)婦凝血功能方面效果更佳，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。