張冬玲 孔秋燕 譚 利 賴(lài)勛耀 農(nóng)月婷

（廣東省英德市人民醫(yī)院急診科，廣東清遠(yuǎn)513000）

臨床上常見(jiàn)的引起急性胸痛的原因有很多，如氣胸、急性心肌梗死（AMI）等，其中AMI 最為常見(jiàn)。 AMI 是一種冠狀動(dòng)脈閉塞，使血流中斷，使部分心肌因持久性缺血甚至壞死的疾病[1]。AMI 發(fā)病2h 內(nèi)是再灌注的黃金時(shí)間，為了保證急性心?；颊吣鼙M早進(jìn)行心肌再灌注，有效提高患者的救治率，因此胸痛患者在搶救室停留時(shí)間越短越好。搶救室停留時(shí)間越長(zhǎng)，就意味著醫(yī)療資源使用地越多，診室外還有其他患者在停留搶救，我院要實(shí)現(xiàn)從“人等床”到“床等人”的這個(gè)轉(zhuǎn)變[2]。PDCA 循環(huán)被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理，該法是由休哈特博士率先提出，戴明認(rèn)為PDCA 循環(huán)包括計(jì)劃、執(zhí)行、執(zhí)行、處理四個(gè)循環(huán)往復(fù)的階段?，F(xiàn)我院急診科為更好為介入科醫(yī)生爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，需要患者在急診科的停留時(shí)間少于50 分鐘，擬采用PDCA 模式進(jìn)行管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取2019 年第一季度本院急診科收治的心肌梗死患者，2019 年第二季度和第三季度收治的采用PDCA 管理的心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白（CTN）含量明顯增高（≥參考值的99%），以這一條件為前提，同時(shí)存在下列新發(fā)缺血性心電圖改變（任意一項(xiàng)即可）；存在心肌缺血相關(guān)癥狀；心電圖顯示存在病理性Q 波；影像學(xué)檢查結(jié)果顯示心肌活性喪失和（或）心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重或傳染性疾病者；有過(guò)多次心肌梗死搶救經(jīng)歷者；不能配合完成研究者。第一季度：男79 例，女75 例，年齡（61.3±3.4）歲；第二季度：男73 例，女72 例，年齡（62.5±2.1）歲；第三季度：男89 例，女86 例，年齡（60.3±3.6）歲。三個(gè)季度患者梗死部位均為單一、且位于冠狀動(dòng)脈前降支。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 計(jì)劃：①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 統(tǒng)計(jì)2019 年第一季度在我院急診科就診心肌梗死患者共154 例，在急診科停留時(shí)間≥50 分鐘的占39 例，其中因急診處理延遲占15 例，搶救室忙占10 例，會(huì)診延遲占4 例，病情變化占2 例，拒絕住院占2 例，心內(nèi)科無(wú)床位占1 例，其他相關(guān)因素占5 例；②找出原因 鑒于胸痛患者在急診搶救室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)這一現(xiàn)象，我院成立了PDCA 小組，召開(kāi)討論會(huì)并查找原因，將找到的原因進(jìn)行分類(lèi)。胸痛患者在急診搶救室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因有：患者（家屬）方面：患者家屬情緒焦急易怒，缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，處于陌生的醫(yī)院環(huán)境，患者病情突然變化等；醫(yī)生方面：醫(yī)護(hù)溝通不到位，由于規(guī)培和實(shí)習(xí)等原因，部分醫(yī)生急救意識(shí)和時(shí)間觀念不強(qiáng)，缺乏胸痛專(zhuān)科知識(shí)；護(hù)士方面：急診科年輕護(hù)士居多，不能辨別危及病情，搶救時(shí)技能操作不熟練；搶救藥物及器械方面：藥物與器械不足，上次搶救完成后，補(bǔ)充不及時(shí)；醫(yī)院相關(guān)制度：取藥流程繁瑣耗時(shí)、缺乏完善的胸痛搶救流程；③制定計(jì)劃 基于上述問(wèn)題與原因，從患者（家屬）、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院相關(guān)制度和搶救藥物及器械四方面著手，對(duì)2019 年第二季度和第三季度施行循環(huán)管理，希冀可以減少胸痛患者在急診搶救室的停留時(shí)間。

1.2.2 執(zhí)行：通過(guò)查閱急性胸痛搶救的相關(guān)資料，PDCA 小組成員共同商討，根據(jù)上述整理出來(lái)的原因，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定了詳細(xì)且切實(shí)可行的解決方案，詳見(jiàn)表1。

1.2.3 檢查：PDCA 小組成員不定期地抽查胸痛專(zhuān)科知識(shí)；針對(duì)演練中的不足，及時(shí)找出原因，并采取措施；記錄患者在急診搶救室的停留時(shí)間。

1.2.4 處理：根據(jù)該方案在我院施行的實(shí)際情況，總結(jié)該方案的優(yōu)勢(shì)之處；針對(duì)該方案在施行過(guò)程中新發(fā)生的問(wèn)題，及時(shí)反饋，召開(kāi)討論會(huì)，商討解決措施并改進(jìn)，而后進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)管理，希望縮短胸痛患者在急診搶救室的停留時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)：AMI 搶救時(shí)間超過(guò)50min 的人數(shù)與急性胸痛的搶救時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急診胸痛患者在搶救室停留時(shí)間大于50min的例數(shù)，從第一季度的25.32%，下降至第二季度的18.62%，第三季度為12%；搶救時(shí)間，從第一季度的（62.3±4.5）min，下降至第二季度的（55.4±6.5）min，第三季度為（49.3±2.3）min，F(xiàn)=322.703，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值＝9.715，P 值＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 縮短胸痛患者在急診搶救室停留時(shí)間的解決方案

表2 三個(gè)季度搶救時(shí)間過(guò)50min 的人數(shù)對(duì)比分析 [n（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣及冠狀動(dòng)脈口阻塞等，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌缺血、缺氧從而引起心肌梗死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈狹窄且側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，冠脈血流急劇下降或中斷，心肌持久性缺血≥1 小時(shí)，導(dǎo)致心肌缺血壞死。不穩(wěn)定斑塊破潰、出血，其內(nèi)容物暴露，誘發(fā)血小板聚集，急性血栓形成，完全堵塞冠狀動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致冠脈持續(xù)痙攣、休克等危急情況發(fā)生。

規(guī)范有效的急診護(hù)理可簡(jiǎn)化胸痛患者的就診流程，為患者贏得寶貴的再灌注時(shí)間，改善患者的預(yù)后[4]。本研究結(jié)果表明，PDCA 管理模式可以有效減少急診胸痛患者在搶救室停留時(shí)間，可能的原因在于：①患者及家屬：急診科是醫(yī)院的前沿窗口，具有人流量大、患者發(fā)病急等特點(diǎn)，急診醫(yī)務(wù)人員工作量繁重，不能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通。家屬得不到有效的溝通，加上患者病情危急，情緒焦躁易怒是在所避免的。本研究充分利用互聯(lián)網(wǎng)，采用通俗易懂，圖文并茂的方式向患者及其家屬普及胸痛的基礎(chǔ)知識(shí)，介紹搶救室、繳費(fèi)窗口的位置，緩解患者家屬的不良情緒，以便與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通；②醫(yī)務(wù)人員：對(duì)護(hù)士進(jìn)行各種技能培訓(xùn)和嚴(yán)格考核，提升護(hù)士的溝通能力和業(yè)務(wù)能力。嚴(yán)格挑選分診護(hù)士，力求準(zhǔn)確識(shí)別急性胸痛；醫(yī)務(wù)人員不定期進(jìn)行急性胸痛患者搶救演練，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的搶救意識(shí)和時(shí)間觀念；③搶救藥物及器械：我科增加了搶救設(shè)備，每班對(duì)搶救藥物進(jìn)行交接，檢測(cè)搶救儀器是否正常運(yùn)作，確保搶救時(shí)間不會(huì)因搶救設(shè)備及藥物問(wèn)題而延長(zhǎng)；④醫(yī)院相關(guān)制度：首診負(fù)責(zé)制可避免不必要的等待時(shí)間，若患者出現(xiàn)危急情況，可電聯(lián)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)?！耙会t(yī)二護(hù)”的搶救流程，要求護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者急性胸痛發(fā)作，馬上通知醫(yī)生實(shí)施搶救。為急性胸痛患者開(kāi)設(shè)綠色通道，縮短了繳費(fèi)、取藥的時(shí)間。PDCA 是一個(gè)循環(huán)往復(fù)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并完善的過(guò)程[5]。針對(duì)該方案在施行過(guò)程中發(fā)生的新問(wèn)題，及時(shí)反饋，召開(kāi)討論會(huì)，商討解決措施并改進(jìn)，而后進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)管理。我院PDCA 循壞通過(guò)組織培訓(xùn)等一系列措施縮短了胸痛患者在搶救室的停留時(shí)間，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，提升了醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

綜上所述，PDCA 可以縮短胸痛患者急診搶救室停留時(shí)間，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。