魏蘭芳， 吳軼喆， 王惠歆， 陳瑤琳， 白英楠， 張國山， 郭新坤， 林佳雄， 樊 冰， 葛均波*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院心血管內(nèi)科，廈門 361006 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200032

Kounis綜合征(Kounis syndrome，KS)最早由Kounis和Zavras提出，被定義為過敏反應(yīng)所致的急性冠狀動脈綜合征[1-2]。KS常被分為3種類型[1-2]：(1)Ⅰ型(占72.6%)，無冠狀動脈疾病型，此型患者冠脈基本正常，無冠脈病變危險因素，患者可單純由過敏反應(yīng)引發(fā)冠脈痙攣，心肌損傷標(biāo)志物可正常或升高；(2)Ⅱ型(占22.3%)，冠狀動脈粥樣硬化型，患者在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于過敏反應(yīng)導(dǎo)致動脈粥樣斑塊破裂引發(fā)急性冠脈綜合征；(3)Ⅲ型(占5.1%)，冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成型，植入冠狀動脈支架的患者于疾病發(fā)作時發(fā)生支架內(nèi)血栓急性形成。KS的診斷主要依靠臨床癥狀、體征、實驗室檢查、心電圖動態(tài)改變、超聲心動圖及血管造影或冠脈CT血管造影(CTA)影像。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院收治1例39歲女性KS患者，接受冠脈CTA檢查時，注射對比劑后數(shù)分鐘出現(xiàn)過敏性休克、心電圖ST段抬高及心跳驟停，診斷為對比劑過敏誘導(dǎo)的冠狀動脈痙攣引起的Ⅰ型Kounis綜合征，現(xiàn)將該病例情況報告如下。

1 病例資料

1.1 發(fā)病原因 患者女性，39歲，因反復(fù)心悸、胸悶就診于廈門醫(yī)院門診。既往有高血壓病史，平素口服苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)，血壓控制可。有花粉、利多卡因、粉塵等過敏史(曾行過敏原檢測)；否認(rèn)糖尿病及吸煙史。門診心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，T波改變(圖1A)?；颊?018年9月13日行冠脈CTA檢查，靜脈注射對比劑碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯370；拜耳公司，德國)后約5 min突發(fā)寒戰(zhàn)、肢體顫抖、周身潮紅，后出現(xiàn)短暫意識喪失。

圖1 本病例不同時期心電圖

1.2 現(xiàn)場急救過程 現(xiàn)場當(dāng)即給予胸外按壓，腎上腺素1 mg肌注、地塞米松10 mg靜脈注射、氫化可的松200 mg靜脈滴注等處理后，患者意識轉(zhuǎn)清晰，但訴頭暈不適，心前區(qū)疼痛。即刻(當(dāng)日16時51分)行心電圖檢查，提示交界性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)呈弓背向上型抬高1 mm，ST段在V1-4導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低1～1.5 mm(圖1B)。此時冠脈CTA影像提示未見明顯狹窄病變，前降支中段可見心肌橋(圖2)。當(dāng)即給予硝酸甘油舌下含服，并予快速補液、抗過敏等治療后，患者訴胸痛癥狀漸緩解，于當(dāng)日17時10分復(fù)查心電圖，示原抬高的ST段已基本回落至等電位線(圖1C)，隨即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房進一步治療。

圖2 本病例冠狀動脈CTA圖

1.3 入院檢查及確診過程 入院后查生命體征：體溫36℃，心率98次/min，呼吸22次/min，血壓90/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體結(jié)果：呼吸急促，周身顫抖，周身皮膚色紅，軀干部可見皮疹，壓之褪色，雙肺呼吸音清，心率98次/min，心律不齊，可聞及期前收縮，未聞及雜音。急診查肌鈣蛋白T(troponin T，cTnT)0.036 ng/mL，肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)正常，乳酸7.33 mmol/L。4 h后復(fù)查上述指標(biāo)：cTnT 0.201 ng/mL，CK-MB 3.9 ng/mL。靜息狀態(tài)下心臟超聲未見異常。

結(jié)合患者發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及心電圖演變，考慮該患者為由對比劑引發(fā)的過敏相關(guān)的KS。入院后給予吸氧，心電監(jiān)護，補液，抗過敏，控制心律失常等藥物治療。后隨訪患者無胸痛發(fā)作，仍有心悸(頻發(fā)室性期前收縮)，皮疹消退，隨訪心電圖未見ST段動態(tài)變化。24 h動態(tài)心電圖示全程基礎(chǔ)心律為竇性心率，平均心率82次/min，單個室性期前收縮10 476次(占總心率的9.3%)，部分呈二、三聯(lián)律，未見缺血型ST-T改變。

2 討 論

本病例在注射對比劑后短時間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛、意識喪失，心電圖見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，并有交界性逸博心律、肌鈣蛋白升高，而冠脈CTA未見明顯狹窄病變，經(jīng)抗過敏及擴冠等藥物治療后好轉(zhuǎn)，考慮為一過性冠脈痙攣所致，符合Ⅰ型KS表現(xiàn)。文獻[3]報道，對于此型患者，用心肌核素掃描可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血表現(xiàn)，動態(tài)心肌磁共振也可發(fā)現(xiàn)KS患者的心肌受累。肥大細(xì)胞在KS的發(fā)生機制中起核心作用[4]。肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致大量變應(yīng)性炎癥介質(zhì)釋放，如組胺、蛋白酶、白三烯及血小板活化因子等，這些炎癥因子導(dǎo)致血漿外滲、組織水腫，引發(fā)過敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞可存在于全身各個組織，包括心臟和血管。有證據(jù)[5]證明，冠脈正?；颊咧孝裥蚄S患者冠脈痙攣的發(fā)生是由肥大細(xì)胞活化所激發(fā)，而不是冠脈本身病變引起。Venturini等[6]則認(rèn)為，冠狀動脈肌橋是KS的觸發(fā)因素，尤其是前降支中段肌橋(如本病例冠脈CTA檢查所見)。冠狀動脈肌橋可引起冠狀動脈結(jié)構(gòu)、內(nèi)皮功能障礙及收縮期冠狀動脈受壓，導(dǎo)致肥大細(xì)胞的積聚，從而引發(fā)血管痙攣。然而在肥大細(xì)胞未被激活情況下，冠狀動脈肌橋并不能誘發(fā)缺血及冠脈痙攣，說明心肌橋在KS的發(fā)生中起到橋接及觸發(fā)作用。

KS的治療主要包括兩大方面：一是積極抗過敏治療；二是針對急性冠脈綜合征進行對癥處理。但是KS又有其特殊性，因此藥物的選擇要慎重。β受體阻滯劑，由于其無α受體阻滯劑作用，可加重冠脈痙攣；阿片類藥物，如嗎啡，可促進肥大細(xì)胞脫顆粒，可加重過敏反應(yīng)所引發(fā)的冠脈痙攣[7-8]。有文獻[1, 9]提示，在KS患者的治療中應(yīng)慎用腎上腺素，因其可加重心肌缺血，延長QTc間期，并誘發(fā)冠狀動脈血管痙攣和心律失常，這與傳統(tǒng)的治療過敏性休克的治療理念似乎相悖，應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)生思考及注意。而血管擴張劑，如鈣通道阻滯劑和硝酸鹽的應(yīng)用，可解決過敏反應(yīng)誘導(dǎo)的血管痙攣。故臨床上要仔細(xì)識別KS，慎重選擇藥物。一般來說，KS預(yù)后良好，經(jīng)過恰當(dāng)及時的治療是可完全康復(fù)的，這主要是由于Ⅰ型KS患者居多，單純冠脈痙攣患者預(yù)后良好[2]。

綜上所述，KS目前尚無系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)研究，有待更多臨床病例積累，需要臨床醫(yī)生對其機制進行深入研究，從而為臨床診斷治療提供更多新的思路，擴寬臨床視野。