黃瑞雯， 吳詩瑜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院科教科，上海 200020

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)是一類暴露于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的慢性損傷性精神障礙，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷記憶侵入、創(chuàng)傷相關(guān)刺激躲避、認(rèn)知消極改變、喚醒增強(qiáng)和行為過激等，且常繼發(fā)抑郁、焦慮情緒。在19世紀(jì)爆發(fā)的世界性戰(zhàn)爭及地區(qū)軍事行動期間，PTSD首次引起公眾關(guān)注，并成為精神醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。而當(dāng)今社會，隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件、各類重大事故、自然和人為災(zāi)害等創(chuàng)傷事件的發(fā)生率升高，PTSD已成為備受關(guān)注的臨床現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，在美國普通民眾中，約8%男性和20%女性有PTSD癥狀，需由家庭醫(yī)生定期診斷和治療[1]；若治療不及時，將導(dǎo)致大量因PTSD引起的藥物濫用和自殺事件[2]，給個人和家庭帶來沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特殊職業(yè)人群PTSD發(fā)病率更高，外科醫(yī)生的PTSD發(fā)生率為普通人群的3倍[3-4]，急救醫(yī)務(wù)人員的PTSD發(fā)生率為24%[5]，這一比例甚至高于消防員的18%[6]和警察的7%～19%[7]。

PTSD已成為重大的醫(yī)學(xué)和社會問題，本文將圍繞美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)發(fā)布的第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)[8]與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的第11版《國際疾病分類》(ICD-11)[9]對PTSD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及延長暴露(prolonged exposure, PE)、認(rèn)知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)、認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy, CBT)和眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等一線心理干預(yù)療法臨床治療PTSD的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為未來國內(nèi)PTSD的防治工作提供參考與指導(dǎo)。

1 PTSD的臨床診斷

PTSD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了不同版本更新與多次修正，目前被廣泛接受的是APA的DSM-5與世界衛(wèi)生組織ICD-11。

1.1 DSM-5的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年，APA修訂的第3版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-3)中首次介紹了PTSD的定義。與其他精神類疾病診斷的不同之處在于，該定義著重描述了創(chuàng)傷造成的癥狀事件(如戰(zhàn)斗、災(zāi)難、交通事故)，以及要求將存在創(chuàng)傷性應(yīng)激源作為評估診斷的先決條件。在DSM-3中，PTSD診斷包括3個癥狀群：創(chuàng)傷性體驗的反復(fù)重現(xiàn)(如噩夢、閃回)、持續(xù)的刺激回避(如與創(chuàng)傷事件或人相關(guān)的地點(diǎn)、談?wù)撓嚓P(guān)經(jīng)歷)和持續(xù)的警覺增高(如易受到驚嚇、過度關(guān)注潛在的威脅)。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)具有極大的影響力，此后幾十年間針對PTSD開發(fā)的各種心理干預(yù)和藥物治療均以此為基礎(chǔ)，如認(rèn)知行為療法和選擇性5-羥色胺再攝取抑劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)。

DSM-3發(fā)布后，雖然其中關(guān)于PTSD的診斷獲得了廣泛的臨床認(rèn)可，但對該診斷在DSM中的最優(yōu)描述仍有一定爭議，此后30多年內(nèi)又經(jīng)歷了數(shù)次修訂。DSM-5于2013年出版對PTSD內(nèi)容有所擴(kuò)展，包括4個癥狀群和1個亞型，共20種癥狀，將DSM-3的“持續(xù)的刺激回避”分為2種，即對與創(chuàng)傷事件相關(guān)刺激的持續(xù)回避和與創(chuàng)傷事件相關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變[8]。補(bǔ)充診斷內(nèi)容意在對經(jīng)受不同創(chuàng)傷的人群增加診斷識別的異質(zhì)性。DSM-5中將“持續(xù)的警覺增高”(包括憤怒和魯莽行為)和附加的解離癥狀(去中心化、去人格化)作為一種亞型。根據(jù)DSM-5對PTSD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能的癥狀組合共有636 120種，這也造成了PTSD表現(xiàn)的多樣性，在評估預(yù)后和制訂治療計劃時需充分考慮。

1.2 ICD-11的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 1993年，PTSD被正式納入世界衛(wèi)生組織第10版《國際疾病分類》(ICD-10)中，2018年發(fā)布的ICD-11對PTSD更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)。與DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，ICD提出了一個截然不同的PTSD診斷方法。在最新的版本ICD-11[9]中，將PTSD診斷簡化為3個癥狀群，共6類癥狀，包括不斷重新經(jīng)歷創(chuàng)傷事件、創(chuàng)傷刺激回避和高度警惕感。相比于DSM，ICD更多是基于公共衛(wèi)生的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用，旨在建立一個全球范圍內(nèi)適用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單化，從而有利于治療計劃的應(yīng)用。

ICD-11對PTSD診斷，要求至少有1個癥狀自暴露在創(chuàng)傷事件起可持續(xù)數(shù)周，而DSM-5則具體要求至少持續(xù)1個月。DSM-5與ICD-11診斷指南均強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷事件的暴露，這也可將PTSD與一些癥狀相似的疾病相鑒別，如適應(yīng)障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥和人格障礙疾病。重度抑郁癥(major depressive disorder，MDD)患者可能經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，但一般不表現(xiàn)侵襲性癥狀或其他創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的典型癥狀。而創(chuàng)傷性腦損傷的表現(xiàn)癥狀為神經(jīng)認(rèn)知反應(yīng)如持續(xù)的定向障礙或思維混亂等更多具體癥狀。值得一提的是，在臨床診斷中需將PTSD中的一些解離反應(yīng)(如閃回癥狀)與其他精神障礙(如幻覺、妄想和其他知覺障礙)分開識別，這是因為PTSD的癥狀基于暴露于創(chuàng)傷事件的實際經(jīng)歷。

1.3 ICD-11對PTSD和復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的定義區(qū)別 ICD-11在PTSD的基礎(chǔ)上，增加復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(complex post-traumatic stress disorder, CPTSD)[10]的定義，因此CPTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在PTSD的基礎(chǔ)之上。首先，CPTSD暴露于更為極端的慢性、反復(fù)和長期的創(chuàng)傷事件，如兒童期性虐待和家庭暴力等，癥狀較典型的PTSD更為復(fù)雜，突出表現(xiàn)在情緒調(diào)節(jié)困難(如難以平靜情緒)、消極的自我認(rèn)同感(如自我否定、挫敗感)和沖突的人際關(guān)系(如躲避接觸、社交等)3個方面。以上這3種癥狀也稱為自我組織失調(diào)(disturbances in self-organisation，DSO)，因此CPTSD診斷的核心就是PTSD與DSO的結(jié)合。PTSD與CPTSD同屬“壓力相關(guān)疾病”，但不能同時成立診斷，即一位患者若診斷為CPTSD，那就不能診斷為PTSD，反之亦然。

雖然迄今為止的大多數(shù)研究[11]均表明，CPTSD通常由持續(xù)的創(chuàng)傷事件暴露引起，而持續(xù)、慢性的創(chuàng)傷事件(如兒童期遭受虐待等)也可進(jìn)展為PTSD而非CPTSD，而簡單的創(chuàng)傷事件亦可引發(fā)CPTSD。這些長期的觀察發(fā)現(xiàn)也引起了關(guān)于個體性格因素和社會環(huán)境因素(是否獲得社會支持)在PTSD進(jìn)程中影響的思考，以及是否應(yīng)將創(chuàng)傷事件作為應(yīng)激障礙的風(fēng)險因素而不是診斷必要條件的考量。性格脆弱的個體經(jīng)歷單一的創(chuàng)傷事件，也可進(jìn)展為CPTSD；而抗壓能力強(qiáng)且獲得較多社會支持的個體經(jīng)歷較極端的創(chuàng)傷事件，也可能只產(chǎn)生PTSD，甚至不發(fā)生PTSD。因此創(chuàng)傷事件的性質(zhì)并非鑒別PTSD和CPTSD的絕對因素。

2 PTSD的心理干預(yù)措施

近20年來，APA、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院、國際創(chuàng)傷壓力研究協(xié)會及美國退伍軍人事務(wù)部和國防部等組織均制定了PTSD的治療指南，并進(jìn)行多次修訂[12-15]?？傮w可將PTSD的治療方法分為心理干預(yù)和藥物治療兩大類(圖1)，而大部分指南將心理干預(yù)作為一線治療方法[16]。因此，本文主要關(guān)注心理干預(yù)療法，其也是目前PTSD治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

圖1 APA指南中PTSD治療方法分類

雖然以上指南均不推薦聯(lián)合使用心理干預(yù)與藥物來治療PTSD[17]，但隨著藥物治療PTSD的快速發(fā)展，也有學(xué)者[18-20]認(rèn)為心理干預(yù)與藥物聯(lián)合治療PTSD會帶來更大益處和更好的預(yù)后。此外，根據(jù)心理干預(yù)方法是否聚焦于創(chuàng)傷事件，可分為聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)(如延長暴露治療和認(rèn)知加工治療)和非聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)(如減壓訓(xùn)練和人際關(guān)系治療)。

APA對修訂PTSD治療指南(2017)的參考和基礎(chǔ)來源于2013年美國北卡羅來納大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的一項系統(tǒng)綜述[21]。該指南根據(jù)各種心理干預(yù)治療PTSD的效果，將心理干預(yù)方法列為2個等級，即強(qiáng)烈推薦和一般推薦。另外，部分心理干預(yù)方法如放松訓(xùn)練、尋求安全等，目前尚缺乏足夠證據(jù)證實其對PTSD臨床干預(yù)有效果。下文將重點(diǎn)討論該指南強(qiáng)烈推薦及一般推薦的治療方法，包括延長暴露療法(PE)、認(rèn)知加工療法(CPT)、認(rèn)知行為療法(CBT)、眼動脫敏和再加工(EMDR)。

2.1 延長暴露治療 PE是APA治療指南中強(qiáng)烈推薦的一種心理干預(yù)療法，屬于聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)手段，基于Foa等[22]提出的情緒加工理論。該理論認(rèn)為，恐懼感在記憶中表現(xiàn)為一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)，包括恐懼刺激、恐懼反應(yīng)等。PE療法的核心就是消除或替代恐懼感，包括2個重要因素：首先要激活恐懼感；其次，在恐懼感中加入與此前錯誤信息不兼容的新信息，從而消除或替代恐懼感。PE療法通常每周1～2次，每次90 min，共需10～12療程，這也是PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”；也有研究[23]認(rèn)為60 min的療程更有效率。PE核心內(nèi)容包括PTSD的心理教育、呼吸再訓(xùn)練、重復(fù)進(jìn)行情景或物體的實地暴露和重復(fù)進(jìn)行創(chuàng)傷記憶的延長想象暴露。

患者在心理教育過程中了解PTSD的相關(guān)知識、常見的創(chuàng)傷事件與機(jī)體反應(yīng)。呼吸放松訓(xùn)練有助于患者面對壓力情況下所引起的焦慮，而非在暴露模式期間使用。整個過程中治療師通過幫助患者直面安全的但能夠喚起恐懼的事物和情景，來使患者了解他們是可以忍受這種焦慮情景且在直面創(chuàng)傷記憶的時候并沒有可怕的事發(fā)生，以此來減少患者過度的恐懼與焦慮。經(jīng)過治療，患者能夠?qū)?chuàng)傷事件看成是在特定的時空發(fā)生的極其特殊的事件，克服恐懼感和自認(rèn)為在創(chuàng)傷面前完全無能為力的觀念，從而獲得掌控感和自信心。其治療手冊已經(jīng)被譯成9種不同語言版本。

聚焦創(chuàng)傷的形成是PE療法發(fā)揮作用的關(guān)鍵[23]，然而這項特點(diǎn)造成的問題是部分患者無法耐受創(chuàng)傷記憶引發(fā)的恐懼和痛苦，導(dǎo)致PE療法有較高的脫落率[24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，患者的治療偏好是影響療效和脫落率的重要因素，如患者選擇自己偏好的療法，治療效果會更好，也更有可能堅持治療。如在治療前明確患者會對何種治療產(chǎn)生反應(yīng)，也會降低脫落率[18,26]。周瑤光等[18]對近5年來PTSD心理治療的RCT研究進(jìn)行全面回顧后認(rèn)為，PE療法可從創(chuàng)新和改善實施方法、治療前對患者進(jìn)行評估、開展個性化治療等方面降低PE的脫落率。

國外大量研究[27-28]證實，PE作為一種暴露療法，較放松訓(xùn)練和一般心理支持等心理干預(yù)手段效果更為顯著，且無論創(chuàng)傷事件性質(zhì)、發(fā)生時長和次數(shù)，對不同文化背景的PTSD患者均有幫助[29]。41%～95%患者在經(jīng)過PE治療后，重新評估后可消除PTSD診斷[21]。同時，PE療法對合并抑郁[29]及酒精依賴[30]的PTSD患者也有效果。王燮辭[31]的研究表明，PE療法對地震后高中生PTSD的治療有明確效果，尤其是PTSD總分、主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)3項差異有統(tǒng)計學(xué)意義，警覺性提高和社會功能受損差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 CPT CPT是Resick等[32]提出的一種結(jié)構(gòu)性治療方案，與PE同為聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)，也是被多指南強(qiáng)烈推薦的心理干預(yù)療法。CPT療法旨在提高PTSD患者的認(rèn)知能力，識別和挑戰(zhàn)經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件暴露后的一些不良認(rèn)知和扭曲觀念或消除“阻抗點(diǎn)”(如覺得他人不可信任、因自己導(dǎo)致事件發(fā)生等)，其初期的核心內(nèi)容包括PTSD癥狀的心理教育，通過書寫敘述所暴露的創(chuàng)傷事件，觀察與創(chuàng)傷事件相關(guān)的思想、感覺和行為，練習(xí)修正自我觀念和思維模式，專注于安全感、信任、自控、自尊和親密相關(guān)的信念。CPT療法的關(guān)鍵在于結(jié)構(gòu)式練習(xí)，注重每天的工作清單，以達(dá)到修正創(chuàng)傷認(rèn)知的目的[32]。

在CPT核心結(jié)構(gòu)內(nèi)容中，書寫敘述創(chuàng)傷事件尚有爭議。有學(xué)者[33]進(jìn)行一項拆解研究，比較完整CPT治療、不含書寫創(chuàng)傷暴露事件的CPT和僅進(jìn)行書寫創(chuàng)傷暴露事件這3種治療方案，認(rèn)為不含書寫暴露的CPT方案與完整CPT方案對PTSD治療效果無差異，且癥狀改善得更快。因此，在最新的CPT治療手冊中，建議將不含書寫創(chuàng)傷暴露事件的CPT方案作為首選[32]。

目前已有大量對照研究[34-36]證實，CPT對戰(zhàn)爭因素相關(guān)的PTSD患者有明確的治療效果，且療效可維持5～10年。Cusack等[37]在2016年進(jìn)行相關(guān)meta分析后也認(rèn)為，CPT對PTSD患者有確切療效。有研究[38]對CPT進(jìn)行改進(jìn)，整合患者的道德信念、實踐、價值觀和動機(jī)等精神資源，將這種治療稱為精神整合認(rèn)知加工療法，在對有精神信仰或宗教信仰的PTSD患者的道德創(chuàng)傷治療中得到一定的推廣應(yīng)用。相較于PE，CPT治療后可消除PTSD診斷的患者比例為30%～97%，在不同研究中存在差異；與等待治療名單、僅使用自助手冊或常規(guī)護(hù)理的PTSD患者相比，51%接受CPT治療的患者可消除PTSD診斷[21]。王鳳姿[39]通過個案報道方式分析CPT對PTSD患者的治療效果，認(rèn)為CPT可使患者的PTSD癥狀得到緩解，心理創(chuàng)傷逐漸痊愈。

2.3 CBT CBT也是APA指南強(qiáng)烈推薦的心理干預(yù)療法，根據(jù)是否聚焦于創(chuàng)傷事件，可分為聚焦創(chuàng)傷性CBT和非聚焦創(chuàng)傷性CBT。聚焦創(chuàng)傷性CBT應(yīng)用最為廣泛，在認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上借鑒其他聚焦創(chuàng)傷性心理干預(yù)(如PE和CPT)的認(rèn)知和行為模型。PTSD患者對創(chuàng)傷事件有過多的負(fù)面評價，與創(chuàng)傷相關(guān)的記憶和聯(lián)想啟動后導(dǎo)致被迫再次經(jīng)歷創(chuàng)傷。Ehlers等[40]建議，應(yīng)根據(jù)PTSD患者的行為和認(rèn)知存在的問題，改變負(fù)面評價和消除創(chuàng)傷記憶。因此，CBT的目標(biāo)包括修正負(fù)面評價、糾正自身記憶、消除有問題的行為和認(rèn)知策略。CBT核心內(nèi)容包括PTSD心理教育和治療原理、認(rèn)知重建練習(xí)討論創(chuàng)傷記憶、暴露練習(xí)(如寫作或想象暴露等)、行為激活練習(xí)、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、呼吸再訓(xùn)練和布置家庭內(nèi)練習(xí)等[41]。

聚焦創(chuàng)傷性CBT通常包括行為技巧(如創(chuàng)傷暴露)和認(rèn)知技巧(如重組認(rèn)知)。創(chuàng)傷暴露的方式包括想象暴露、書寫敘述創(chuàng)傷或大聲朗讀創(chuàng)傷性記憶。認(rèn)知重建的重點(diǎn)是教患者識別功能失調(diào)的錯誤想法，思考并引出理性正確的想法，并重新評估關(guān)于自己、創(chuàng)傷事件和世界的信念。

關(guān)于CBT各部分內(nèi)容的治療效果，Marks等[42]比較了暴露療法、認(rèn)知重建、認(rèn)知重建結(jié)合暴露療法的效果，認(rèn)為暴露和認(rèn)知重建單獨(dú)使用可有效減輕患者PTSD癥狀，而聯(lián)合使用時治療效果無明顯增強(qiáng)；而Bryant等[43]通過6個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用暴露療法和認(rèn)知重建可最大程度地減輕PTSD癥狀。整體而言，已有高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究[44-45]證實CBT的治療效果，這些研究結(jié)論成為CBT在APA指南中被強(qiáng)烈推薦的實踐基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，61.0%～82.4%接受CBT治療的PTSD患者可在治療后去除PTSD診斷，比支持性治療的有效率升高26%[21]。曲曉英等[46]對12例汶川地震后11個月的PTSD孤兒進(jìn)行CBT心理干預(yù)，效果良好。王新燕等[47]對81例PTSD患者進(jìn)行了CBT與EMDR對照研究，認(rèn)為兩者均是針對PTSD較為有效的心理治療方法。

2.4 EMDR EMDR也是諸多指南推薦的PTSD的一線治療方法，最早由Shapiro[48]提出，在創(chuàng)傷處理過程中通過激活眼睛來緩解創(chuàng)傷記憶帶來的痛苦。EMDR理論假設(shè)不進(jìn)行處理，創(chuàng)傷記憶以其原始狀態(tài)存儲，內(nèi)容包括創(chuàng)傷時發(fā)生的扭曲思維和感覺模式；對創(chuàng)傷記憶再處理之前，患者會先列出一系列創(chuàng)傷經(jīng)歷，隨后專注于與這些經(jīng)歷相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知和感受，從而確定替代負(fù)面認(rèn)知的其他正面認(rèn)知。在再處理階段，患者被要求回憶創(chuàng)傷的圖像、感覺和消極的認(rèn)知，同時跟蹤治療師在他們的視野前來回移動的手指(或閃爍的燈光)。這樣重復(fù)下去，直到焦慮減輕，有適應(yīng)性更強(qiáng)的思維出現(xiàn)。

Shapiro[49]評估了29項關(guān)于EMDR療法的隨機(jī)對照試驗，其中24項報告支持在各種創(chuàng)傷人群中使用EMDR療法。Bisson等[50]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，EMDR較一般護(hù)理和醫(yī)學(xué)觀察更能減輕PTSD癥狀。Kolk等[51]比較8個療程EMDR療法與8個療程氟西汀藥物干預(yù)的療效發(fā)現(xiàn)，EMDR對PTSD癥狀的改善比氟西汀更明顯，且在長期隨訪期間能較好地維持治療效果。胡瑜等[52]分析了EMDR的技術(shù)特點(diǎn)及其在PTSD治療中的應(yīng)用和療效。王新燕等[53]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量簡明量表比較了EMDR與CBT對PTSD患者生活質(zhì)量改善的效果，認(rèn)為兩者均可有效提高PTSD患者生活質(zhì)量。陳玲等[54]比較了EMDR與CBT對喪親所致PTSD的治療效果，認(rèn)為EMDR和CBT均是較為有效的心理治療方法，EMDR在改善PTSD癥狀和焦慮情緒方面較CBT更為有效。楊清風(fēng)等[55]總結(jié)EMDR心理療法的研究現(xiàn)狀后認(rèn)為，EMDR是一種易操作、快速、有效的方法。

3 小 結(jié)

目前PTSD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的復(fù)雜性和模糊性，這可能與PTSD患者個體的差異性和對其研究不足有關(guān)。在治療方面，心理干預(yù)仍是一線療法，可在不同程度上緩解PTSD癥狀。每種心理干預(yù)療法都有大量證據(jù)表明其有效性，在可能的選擇中，具有較高證據(jù)等級的治療應(yīng)作為PTSD治療的首選。目前國內(nèi)在PTSD領(lǐng)域的心理干預(yù)治療方面開展的研究較少，未來可從不同療法效果的比較、適應(yīng)證、開展個性化治療等方面進(jìn)行研究，進(jìn)一步拓展國內(nèi)PTSD研究領(lǐng)域的寬度與深度。