王舒晗，洪士開，王圣應(yīng)，劉建軍，任擴(kuò)軍

中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省腫瘤醫(yī)院)頭頸乳腺腫瘤外科，合肥 230001

對于交界性葉狀腫瘤、伴可疑鈣化纖維囊性乳腺病等乳腺疾病，區(qū)段切除術(shù)或象限切除可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于中-小體積乳房，應(yīng)用缺損周圍腺體瓣勉強拉攏縫合修復(fù)缺損常導(dǎo)致乳房局部畸形，而利用組織移位技術(shù)修復(fù)乳房缺損可獲得較好的美容效果。側(cè)胸壁是多用途的供區(qū)，可以提供肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等多種組織瓣。本研究用側(cè)胸壁脂肪筋膜(lateral thoracic adipofascial, LTA)任意瓣修復(fù)乳房缺損，現(xiàn)將其臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2018年12月在本乳腺診治中心行乳腺區(qū)段切除、象限切除術(shù)或乳腺癌保乳手術(shù)的67例患者的臨床資料，患者中位年齡42 (26～57)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)直徑大于5 cm的葉狀腫瘤；(2)合并可疑鈣化的纖維囊性乳腺??；(3)反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療欠佳的慢性乳腺炎；(4)有保乳意愿，適合保乳的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。排除行新輔助化療的乳腺癌患者。所有患者的胸罩尺寸為A～B罩杯。33例患者用LTA任意瓣修復(fù)乳房缺損(成形組)，未行缺損修復(fù)的34例患者作為對照組。術(shù)前應(yīng)用乳腺彩超、鉬靶或者磁共振評估病情。手術(shù)操作由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。兩組患者的基線資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(AHSLYY20161208)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，經(jīng)氣管插管全麻生效后，患側(cè)上肢外展。在側(cè)胸壁區(qū)應(yīng)用彩色多普勒超聲定位、標(biāo)記主要血管。根據(jù)預(yù)切除乳腺組織量在側(cè)胸壁用亞甲藍(lán)標(biāo)記供區(qū)大小。取乳房外側(cè)切口或放射狀切口，依次切開各層，沿腫瘤或病變邊緣2 cm外以大區(qū)段切除或者象限切除方式處理病灶。乳腺癌保乳手術(shù)中沿腫瘤外2 cm切除腫瘤，同時取腫瘤外周上、下、內(nèi)、外、皮膚、基底6處切緣送快速冰凍。腋窩淋巴結(jié)處理方式采取前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃。

沿腋前線方向做乳腺外側(cè)縱向切口，提起切口外側(cè)皮瓣，皮下注入組織腫脹液，用手術(shù)刀銳性游離組織瓣，組織瓣含皮下層血管網(wǎng)及淺筋膜淺層及深層筋膜組織、不含皮膚，在瓣移植時應(yīng)注意長寬比例。操作時注意剝離平面的層次，保證皮瓣平整，保持厚薄、深淺一致，以保持血管網(wǎng)的延續(xù)性。組織瓣前界在胸大肌外側(cè)緣，后界在背闊肌前緣，上界在腋血管下胸背血管分叉處，下界可達(dá)臍水平，切取順序為前界、下界、后界、上界逆時針方向，并由遠(yuǎn)及近。將LTA任意瓣轉(zhuǎn)移至乳房缺損處，用2-0可吸收線縫合固定組織瓣(圖1)。

圖1 LTA修復(fù)乳房外側(cè)部分缺損示意圖

1.3 隨 訪 術(shù)后隨訪3～60個月，隨訪內(nèi)容包括手術(shù)并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)、乳房外形、供區(qū)功能等。每6個月行乳腺彩超檢查，1年行乳腺鉬靶檢查，必要時行乳腺磁共振檢查。由外科醫(yī)師、患者分別評估乳房美容效果，給患者發(fā)放乳房滿意度調(diào)查問卷。采用Michigan乳房重建評分法(表1)評估[1]：問題1～5評估患者對重建的滿意度，問題6～7評估審美滿意度；每個問題的評分為5分(Likert評分)，從“非常不滿意”到“非常滿意”，每個“滿意”記為4、5分，“不滿意”記為1、2、3分。

表1 改良Michigan乳房重建評分表

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 成形組33例患者中位年齡42歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 24～27 kg/m2；對照組中位年齡44歲，BMI 23～28 kg/m2。46例患者乳房病變位于外上象限，21例位于外下象限(表2)。

2.2 手術(shù)情況 切除乳腺組織73.8 (50～106) g，LTA任意瓣體積1.6 cm×4.4 cm×16 cm～3.5 cm×8 cm×21 cm，中位2.6 cm×6.4 cm ×18.6 cm。圖2～4示典型病例術(shù)中及術(shù)后情況。乳腺癌手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣至少2 cm，切除標(biāo)本切緣均陰性。術(shù)后病理結(jié)果：葉狀腫瘤17例，纖維囊性增生11例，肉芽腫性乳腺炎16例，乳腺腺病9例，乳腺癌14例(表2)。兩組手術(shù)時間、住院時間、引流管放置時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

圖2 LTA任意瓣修復(fù)左側(cè)乳腺葉狀腫瘤(>5 cm)術(shù)后缺損

圖3 LTA任意瓣修復(fù)左側(cè)乳房纖維囊性增生術(shù)后缺損

圖4 LTA任意瓣修復(fù)左側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后缺損

患者41歲. A:乳腺區(qū)段切除術(shù)后; B,C:LTA任意瓣內(nèi)側(cè)觀(B)和外側(cè)觀(C); D:LTA 瓣轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)，組織瓣與周圍腺體縫合; E,F:術(shù)后1周(E)和6個月(F)正面觀

表2 患者的臨床病理資料

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后 成形組有2例(6.1%)患者發(fā)生發(fā)生脂肪液化，2例(6.1%)患者發(fā)生切口感染，均經(jīng)內(nèi)科治愈。14例(20.9%)乳腺癌患者術(shù)后給予放射治療，其中11例(16.4%)接受化療。隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.4 美容及重建滿意度評分 成形組與對照組分別有28例(84.8%)、16例(47.1%)患者重建滿意度評分大于4分(P<0.05)。成形組中位美容評分4.2(4.0～4.5)分，對照組中位美容評分2.1(1.3～2.7)分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 成形組與對照組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 組織移位與組織替換技術(shù)是乳腺腫瘤術(shù)后缺損整形的主要術(shù)式[2]。前者包括雙環(huán)法、網(wǎng)球拍法、蝙蝠翼法、垂直模式等乳腺腺體瓣移位技術(shù)及乳房縮小整形手術(shù)；后者主要包括背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等[3-4]。乳腺大區(qū)段切除或象限切除術(shù)可致乳房組織缺損畸形。對于較大體積乳房，應(yīng)用腺體瓣移位修復(fù)缺損可獲得理想美容效果；對于缺損量超過100 g的小乳房，應(yīng)用組織替換技術(shù)修復(fù)缺損可獲得較好的美容效果[5]。穿支皮瓣具有供區(qū)并發(fā)癥少、損傷小等優(yōu)點，在乳腺外科領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景[6-8]。

3.2 側(cè)胸壁區(qū)皮瓣的選擇 側(cè)胸壁區(qū)呈三角形結(jié)構(gòu)，接受胸背動脈皮下支和胸外側(cè)動脈側(cè)胸支血供[9-10]，是理想的皮瓣供區(qū)，可以提供肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等。側(cè)胸壁區(qū)切取的皮瓣較適合修復(fù)乳房外側(cè)部位的組織缺損[11-12]。皮瓣按照血液循環(huán)類型可分為軸型皮瓣和任意型皮瓣。軸型瓣存在不連續(xù)但相關(guān)聯(lián)的大型皮下血管，穿通深筋膜并順著某個特定方向走行，由直接皮動脈及肌間隙或肌間隔動脈供血，皮瓣的方向與血管走行的長軸方向一致，因此存活能力較好。側(cè)胸壁區(qū)域的軸型瓣包括胸外側(cè)動脈皮瓣及胸部動脈皮瓣等。任意瓣由肌皮動脈穿支供血，缺乏直接皮動脈。任意瓣包括局部皮瓣、鄰位皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣3種。其中局部皮瓣包括滑行推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮以及交錯或易位皮瓣等。

本研究另設(shè)計LTA任意瓣作為組織瓣。LTA任意瓣為含真皮下層、皮下層血管網(wǎng)、淺筋膜淺層、淺筋膜深層的任意瓣，不包含確定的供血血管，僅保留局部組織內(nèi)血管叢。切取任意瓣時必須控制長寬比例以保證瓣的存活。筋膜瓣可由皮膚和深筋膜間的部分或全部組織構(gòu)成，筋膜瓣存活的關(guān)鍵是“筋膜血管叢”。“筋膜血管叢”不是獨立結(jié)構(gòu)，而由筋膜下、中、上血管網(wǎng)在真皮、真皮下、淺筋膜淺層、淺筋膜深層相互匯合形成。即使皮膚從皮瓣中分離出來，皮瓣依然可以依賴留下的“筋膜血管叢”存活。為保留患者背闊肌及胸大肌的解剖功能和將來需要時將其皮瓣用于其他部位，本研究分離皮瓣時對胸背血管、胸外側(cè)血管進(jìn)行保護(hù)。

3.3 LTA任意瓣的優(yōu)勢 LTA任意瓣具有以下優(yōu)勢：(1) 該組織瓣屬于局部任意皮瓣，手術(shù)操作比較簡便，可以即時直接轉(zhuǎn)移，手術(shù)1次完成，不需要斷蒂，更不需要游離出穿支血管。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲定位、標(biāo)記供區(qū)可能用到的肋間動脈穿支血管、胸外側(cè)血管、胸背動脈前鋸肌支，根據(jù)供區(qū)組織需求量、相應(yīng)血管口徑?jīng)Q定應(yīng)用其中的優(yōu)勢血管。當(dāng)病灶位于外上象限時，LTA更易轉(zhuǎn)移于乳腺缺損。本研究中成形組中有24例(72.7%)患者乳房腫瘤位于乳腺外上象限。(2)該技術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。與背闊肌肌皮瓣切取不同，LTA任意瓣利用側(cè)胸壁區(qū)軟組織的彈性、松動性和可移動性，在前鋸肌與背闊肌之間切取組織，對前鋸肌、背闊肌功能影響小，可以避免背闊肌肌皮瓣所致的血清腫并發(fā)癥[13]，患者康復(fù)快。(3)LTA保留了背闊肌，其肌皮瓣仍可用于修復(fù)其他缺損。(4)LTA不包含皮膚，側(cè)胸壁供區(qū)部位沒有明顯皮膚瘢痕，美容效果好。

3.4 操作體會 Munhoz等[14]報道的18例胸背外側(cè)瓣乳房再造患者中，有3例發(fā)生部分側(cè)胸背筋膜瓣(FLAP)壞死(8.8%)，2例發(fā)生脂肪壞死(5.8%)。Woerdeman等[15]發(fā)現(xiàn)，瓣壞死與長度成正比，皮瓣部分壞死占11.6%、脂肪壞死占3.3%。本研究中2例(6.1%)修補處出現(xiàn)部分脂肪液化，2例(6.1%)切口感染。

術(shù)前可根據(jù)缺損大小、深度于供區(qū)皮膚上劃線標(biāo)記。術(shù)中沿著組織蒂追蹤至其尾部，確保瓣長度適當(dāng)、可以無張力地順利轉(zhuǎn)移到乳房缺損處。對于位于內(nèi)下象限組織的缺損，就需要更長的皮瓣。通過向髂部方向延伸可將皮瓣延長度到30 cm，但會增加壞死風(fēng)險，這時就需要準(zhǔn)確評估皮瓣頭端血供。有研究[16]顯示，皮瓣形成時只要帶有約1 mm厚度的淺筋膜，同時長寬比控制在(1～3)∶1，移植皮瓣就能很好存活。當(dāng)LTA任意瓣被掀起轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)時，在與受區(qū)建立新的血液循環(huán)之前，組織瓣血供僅通過蒂部獲得。因此在設(shè)計瓣之前，必須充分考慮瓣蒂部有無足夠的動脈供血及充分的靜脈回流；掌握好剝離的層次與平面，蒂部不要太薄，以防損傷血管網(wǎng)導(dǎo)致任意瓣血液循環(huán)障礙；除蒂厚度外還要考慮蒂部的長寬比，一般在(1～1.5)∶1，蒂部不能有張力和扭曲。由于LTA任意瓣不是軸向皮瓣，瓣遠(yuǎn)端血供情況難預(yù)測，本研究中LTA任意瓣長度控制在7～15 cm。

乳房美容效果、重建滿意度與切除乳房組織的比例有關(guān)。術(shù)前預(yù)計乳腺缺損超過乳房體積的20%時，應(yīng)用組織替換技術(shù)可獲得理想的美容效果[17]。本研究應(yīng)用LTA取得了滿意的效果。在成形組33例患者中，28例患者乳房對稱、外觀滿意。

綜上所述，LTA任意瓣轉(zhuǎn)移是一種可靠的乳腺組織缺損修復(fù)技術(shù)，適合小到中等大小乳房，尤其是乳腺外側(cè)象限的缺損。本研究仍有不足之處：首先，LTA任意瓣較適合病變位于乳腺外側(cè)部分、切除組織質(zhì)量小于100 g或略大于100 g的乳房缺損。如果病灶位于乳腺內(nèi)側(cè)或組織需求量遠(yuǎn)大于100 g，推薦選擇內(nèi)乳動脈穿支皮瓣、肋間動脈穿支皮瓣或小型背闊肌瓣[18]。其次，本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇性偏倚，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。