朱 婷， 劉 濤， 車 欣， 伍 瓏， 胡蓉菲

1. 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院超聲科，上海 200431 2. 上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201999

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤之首，且發(fā)病年齡趨于年輕化。研究[1]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌臨床分期為0、1期的患者5年生存率高達(dá)95%，因此早期診斷與治療至關(guān)重要。超聲檢查具有無(wú)放射性、安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病檢查[2]。超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)是目前國(guó)際上通用的乳腺腫瘤危險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于乳腺腫塊二維超聲特征評(píng)分。而B(niǎo)I-RADS評(píng)分4級(jí)的乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善。由于乳腺良惡性腫塊在二維超聲圖像上存在一定交叉，特別是對(duì)于一些臨床不典型的病理類型，二維超聲在判斷腫塊性質(zhì)上存在一定困難[3]。因此，不斷探索超聲在鑒別乳腺良惡性腫塊方面的新技術(shù)(如三維容積成像、彈性超聲成)十分必要，是目前臨床上的熱點(diǎn)問(wèn)題。

自動(dòng)乳腺全容積成像(automated breast volume scanner, ABVS)技術(shù)是一種全新的三維容積成像系統(tǒng)，掃查1次可獲得全乳腺連續(xù)斷層圖像，經(jīng)重建可獲得獨(dú)有的冠狀面信息。有研究[4]表明，冠狀切面所顯示的“匯聚征”有助于鑒別診斷乳腺腫塊良惡性，超聲彈性成像亦成為臨床研究的熱點(diǎn)。其中，聲觸診組織成像量化(virtual tissue imaging quantification, VTIQ)技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的聲輻射力脈沖成像技術(shù)，系將500 Hz的低頻剪切波(橫波)傳播、接收與處理后，獲得組織彈性成像圖。與普通應(yīng)力式彈性成像相比較，VTIQ可在定性診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行定量測(cè)量，更方便獲得有效的組織彈性特征，從而反映腫塊的硬度特征，有助于鑒別診斷乳腺腫塊良惡性[5]。

目前國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)單獨(dú)應(yīng)用ABVS或VTIQ技術(shù)鑒別乳腺腫塊的報(bào)道，但聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行鑒別的文獻(xiàn)較少。因此，本研究采用ABVS聯(lián)合VTIQ技術(shù)，結(jié)合腫塊冠狀面形態(tài)學(xué)及聲觸診力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜合分析，明確聯(lián)合診斷對(duì)乳腺腫塊良惡性的診斷效能，以期提高臨床診斷準(zhǔn)確性，達(dá)到乳腺癌早診斷早治療的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年7月上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院收治的200例女性乳腺疾病患者，共260個(gè)腫塊。患者平均年齡(47.5±8.9)歲，31～65歲。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺實(shí)性腫塊；(2)術(shù)前均接受常規(guī)超聲、ABVS、VTIQ檢查；(3)經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；(4)術(shù)前及檢查前均未接受局部或全身治療(如化療、放療等)；(5)患者及家屬均對(duì)本研究所有步驟知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)囊性病灶；(2)腫塊未經(jīng)病理證實(shí)；(3)腫塊小于5 mm(無(wú)法進(jìn)行VTIQ檢查)；(4)無(wú)法配合醫(yī)師檢查。

1.2 儀器和方法 所有超聲檢查(灰階超聲、ABVS及VTIQ)均采用Acuson Oxana 2彩色多普勒超聲診斷儀器(西門子公司，德國(guó))，該儀器具有ABVS系統(tǒng)及VTIQ成像軟件。常規(guī)超聲采用高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz；VTIQ采用探頭9L4，頻率4～9 MHz。常規(guī)超聲參照2013版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師觀察腫塊形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、內(nèi)部微鈣化及彩色多普勒血流分布，協(xié)商后得出乳腺腫塊BI-RADS分類。

1.3 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：不完整評(píng)估，需要其他影像學(xué)檢查評(píng)估；1級(jí)：陰性，影像學(xué)檢查沒(méi)有任何異常；2級(jí)：良性，依患者年齡進(jìn)行常規(guī)追蹤；3級(jí)：可能良性，通常惡性風(fēng)險(xiǎn)率<2%，須在短時(shí)間內(nèi)追蹤；4級(jí)：疑似惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)率3%～94%，須取得組織標(biāo)本進(jìn)行檢查；5級(jí)：高度懷疑惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)率>95%，須取得組織標(biāo)本檢查并采取適當(dāng)措施；6級(jí)：已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。以BI-RADS 4B及以上作為診斷乳腺惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 操作方法 由1名熟悉ABVS操作的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行ABVS檢查；由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同讀片，判斷在冠狀面上病灶是否出現(xiàn)“匯聚征”?！皡R聚征”主要由病變對(duì)周圍組織浸潤(rùn)、牽拉和變形而形成。隨后進(jìn)行VTIQ檢查，在灰階超聲上清晰顯示腫塊最大切面，在中央設(shè)置感興趣區(qū)，應(yīng)盡量避開(kāi)鈣化區(qū)及包膜區(qū)，囑患者屏氣，選擇高質(zhì)量模式后轉(zhuǎn)為速度模式測(cè)量平均剪切波速度(SWV)7次，去除最高值及最低值，計(jì)算剩余5個(gè)數(shù)據(jù)的平均值，并記錄其中的最大值及最小值，單位為m/s(圖1)。VTIQ測(cè)量標(biāo)尺為1.0～10.0 m/s，若SWV值系數(shù)為“high”，標(biāo)尺調(diào)至最大值后仍顯示“high”，則記錄為10.0 m/s。

圖1 乳腺腫瘤的影像學(xué)特征示例

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 所有病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理證實(shí)，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。136例患者192個(gè)病灶為良性病變，包括纖維腺瘤147個(gè)、乳腺腺病29個(gè)、瘢痕1個(gè)、非典型導(dǎo)管上皮增生1個(gè)、硬化性腺病3個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11個(gè)。64例患者68個(gè)病灶為惡性病變，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌56個(gè)、黏液性癌4個(gè)、原位癌8個(gè)。

2.2 BI-RADS分類結(jié)果 結(jié)果(表1、圖2)顯示：260個(gè)腫塊以BI-RADS 4B及以上作為診斷乳腺惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.921、0.786、0.843。

表1 260個(gè)腫塊的BI-RADS分類結(jié)果

圖2 BI-RADS分類4B及以上作為診斷乳腺惡性病變標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的ROC圖

2.3 ABVS技術(shù)對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別 結(jié)果(表2)顯示：ABVS “匯聚征”在惡性腫塊組中的出現(xiàn)率為42.6%，而在乳腺良性腫瘤中出現(xiàn)率為2.1%(P<0.01)。

表2 ABVS冠狀面“匯聚征”檢出率 n(%)

2.4 VTIQ對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別 結(jié)果(表3)顯示：惡性腫瘤的SWVmax、SWVmin及SWVmean均顯著高于良性病變(P<0.01)。SWVmax、SWVmin、SWVmean鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC分別為0.907、0.928、0.942，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 乳腺良惡性腫塊間 SWV值比較及其診斷效能

2.5 ABVS、VTIQ及ABVS聯(lián)合VTIQ在乳腺良惡性腫塊中的診斷效能 結(jié)果(圖3、表4)顯示： VTIQ技術(shù)測(cè)得SWV鑒別診斷乳腺良惡性閾值為3.65 m/s，AUC為0.924，靈敏度較高(94.99%)，但特異度較低(69.82%)；ABVS靈敏度較低，僅為36.83%；ABVS聯(lián)合VTIQ后的AUC最高，達(dá)0.983，同時(shí)靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度較單獨(dú)使用ABVS和VTIQ明顯升高。

圖3 ABVS和(或)VTIQ診斷乳腺良惡性腫塊的ROC圖

表4 ABVS和VTIQ技術(shù)在乳腺良惡性腫塊中的診斷效能

3 討 論

超聲是乳腺疾病篩查的首選方式，但在BI-RADS 4級(jí)腫塊中，良惡性腫塊間存在交叉性，使其成為臨床診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，易造成誤診及漏診。臨床迫切需要發(fā)展及應(yīng)用新的超聲技術(shù)對(duì)乳腺常規(guī)超聲進(jìn)行補(bǔ)充，不斷提高超聲對(duì)乳腺疾病診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。

常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS 4級(jí)腫塊后，增加ABVS及VTIQ的檢查相當(dāng)有必要。由于BI-RADS 4級(jí)病變惡性率(2%～95%)跨度大，新版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)較2003年舊版，將BI-RADS 4級(jí)病變細(xì)分3個(gè)亞類(4A、4B和4C)。4A級(jí)乳腺惡性率符合率3%～10%，考慮良性可能，建議隨訪或活檢；4B惡性率符合率11%～50%，考慮存在惡性病變可能，多建議活檢；4C惡性率符合率51%～94%，考慮惡性可能性極高，建議活檢或手術(shù)切除。改版后，取BI-RADS 4B級(jí)作為診斷截?cái)鄻?biāo)準(zhǔn)，可明顯提高常規(guī)超聲的特異度[6]。BI-RADS 4級(jí)腫塊鑒別診斷存在較大困難，尤其4A級(jí)結(jié)節(jié)。本研究中利用BI-RADS分類進(jìn)行對(duì)乳腺良惡性病灶的評(píng)價(jià)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在交叉性，既存在假陽(yáng)性也存在假陰性。對(duì)于這樣的病灶，一方面不應(yīng)過(guò)度治療，減少不必要的活檢；另一方面，又要避免過(guò)高的假陰性率，因此需要聯(lián)合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確的方法來(lái)提高診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性。

ABVS作為一種新型的超聲技術(shù)，其最大優(yōu)點(diǎn)在于其冠狀面成像對(duì)腫塊的邊緣特征及微鈣化顯示程度較高[7]。ABVS能較好地顯示腫塊與周圍組織、間質(zhì)的關(guān)系，而常規(guī)超聲難以做到。本研究結(jié)果顯示，ABVS冠狀面的“匯聚征”診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為36.83%、91.73%和85.89%，其表現(xiàn)為腫塊周邊呈放射狀分布的條索狀較高回聲向腫塊聚集，與乳腺癌的病理類型和組織學(xué)分類有關(guān)系[8]。“匯聚征”診斷特異度較高，說(shuō)明其是惡性腫塊的特異性表現(xiàn)，但其靈敏度(36.83%)較低。因此該技術(shù)在乳腺良惡性病變鑒別中作為篩查方式仍存在一定的缺陷，只能作為補(bǔ)充檢查手段。ABVS對(duì)BI-RADS 4B級(jí)及以上結(jié)節(jié)具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。ABVS診斷乳腺腫塊的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲[9]。本研究良性腫瘤中，2例瘢痕及2例非典型導(dǎo)管上皮增生也出現(xiàn)類似“匯聚征”圖像，ABVS和BI-RADS均判定為BI-RADS 4B及以上，其原因可能與瘢痕本身的組織學(xué)成分有關(guān)。

VTIQ技術(shù)可實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)精確測(cè)量的定量分析[10]，能更客觀、全面地反映病變的整體硬度。VTIQ技術(shù)對(duì)乳腺病灶良惡性的鑒別診斷有較高的價(jià)值。本研究中68個(gè)惡性結(jié)節(jié)的SWV值明顯高于良性結(jié)節(jié)SWV值(P<0.05)，說(shuō)明乳腺癌的硬度比良性乳腺結(jié)節(jié)高，與Tozaki[11]等研究結(jié)果一致。有研究[12]表明，多數(shù)腫瘤由密集間質(zhì)組成，因此彈性圖像上表現(xiàn)為SWV值增大，而大多數(shù)良性腫塊病理提示為腺上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞增殖，彈性圖像上表現(xiàn)為SWV值相對(duì)較低。因此，當(dāng)BI-RADS 4級(jí)乳腺腫塊SWV<3.65 m/s時(shí)，可進(jìn)行密切隨訪，減少不必要的穿刺活檢。本研究中1例黏液癌測(cè)得的SWV值降低，造成假陰性；2例硬化性腺病患者腫塊質(zhì)地偏硬，測(cè)得的SWV值增高，造成假陽(yáng)性。

由于乳腺病灶內(nèi)復(fù)雜的病理組織成分，各種超聲技術(shù)測(cè)得到的超聲參數(shù)均存在良性和惡性的交織，可能造成漏診和誤診，因此需要綜合分析各類圖像。彈性超聲技術(shù)能分析病變的軟硬度，而ABVS從病變的形態(tài)學(xué)甚至生物學(xué)特性等方面對(duì)病變進(jìn)行分析，因此兩者結(jié)合可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，ABVS聯(lián)合VTIQ應(yīng)用于乳腺腫塊的良惡性鑒別時(shí)，AUC為0.983，大于ABVS及VTIQ技術(shù)的AUC(0.852和0.924)，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能更大。

本研究為小樣本研究，采用回顧性的研究方法，且局限于單中心，良性腫塊較多；因納入腫塊數(shù)量較少，未進(jìn)一步細(xì)分各類乳腺癌病理類型的ABVS冠狀面特征及VTIQ SWV值；未對(duì)BI-RADS 4A、BI-RADS 4B、BI-RADS 4C等類別腫塊進(jìn)行鑒別診斷。而且，剪切波彈性成像中，對(duì)于某些很硬的病灶，如較大的浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，因剪切波無(wú)法傳播而無(wú)法獲得準(zhǔn)確的定量檢測(cè)結(jié)果。因此，下一步在乳腺病變領(lǐng)域進(jìn)行深入探索時(shí)，將爭(zhēng)取進(jìn)行前瞻性大樣本的研究，為乳腺癌臨床診斷提供更有效的信息。

綜上所述，ABVS及VTIQ技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用能為乳腺病灶良惡性的診斷提供更多依據(jù)，提高診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療。