龔劭敏， 金 是， 石一沁， 沈子妍， 劉 紅， 丁小強

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海腎病與透析研究所，上海市腎臟病與血液凈化重點實驗室，上海 200032

IgA腎病是我國慢性腎小球腎炎中最常見的病理類型，臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)具有異質(zhì)性。IgA腎病臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)多變，小球病變可表現(xiàn)為系膜增生、球性硬化、新月體形成；小管間質(zhì)病變可表現(xiàn)為纖維化、小管萎縮。但蛋白尿、腎功能等臨床指標均不能完全反映IgA腎病病理改變，腎穿刺活檢仍為其診斷金標準。目前，臨床廣泛使用牛津病理分型結(jié)合臨床表現(xiàn)對IgA腎病患者預(yù)后進行初步預(yù)測。但對于無法活檢或不愿接受腎活檢的患者，就需要探索能夠預(yù)測病理改變和預(yù)后的指標，尤其是預(yù)測活動性病變的無創(chuàng)生物標志物。

CD163是M2巨噬細胞的標志物，在炎癥刺激下，通過金屬蛋白酶作用，從膜上釋放并擴散到炎癥組織或以可溶性形式(soluble CD163，sCD163)進入循環(huán)系統(tǒng)。sCD163可作為炎癥狀態(tài)下巨噬細胞激活的標志物之一[1]。一項針對活動性狼瘡腎炎患者的研究[2]發(fā)現(xiàn)，尿液sCD163水平和腎小球內(nèi)炎癥病變程度相關(guān)，提示sCD163可以作為腎小球內(nèi)炎癥活動的標志物。

新月體形成是腎臟最嚴重的炎癥活動表現(xiàn)。在腎臟新月體形成過程中，進入腎小球后活化的巨噬細胞通過釋放組織因子并上調(diào)黏附因子表達，募集更多巨噬細胞，促進腎小球內(nèi)新月體形成[3]；同時，活化的巨噬細胞可以釋放轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β, TGF-β)刺激Ⅰ型膠原表達[4]，在細胞性新月體向纖維細胞性和纖維性新月體轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮重要作用。早期新月體病變即可提示IgA腎病預(yù)后不良[5-6]。2016年牛津病理分型也新增了新月體病理積分[7]。本研究用尿液sCD163作為巨噬細胞的無創(chuàng)標志物，探索sCD163是否能成為預(yù)測IgA腎病新月體形成的無創(chuàng)標志物之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月1日至2019年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科住院經(jīng)腎穿刺活檢診斷為原發(fā)性IgA腎病患者。入選標準：(1)性別不限；(2)年齡18～80歲；(3)光鏡免疫熒光系膜區(qū)IgA沉積(IgA腎病的主要診斷依據(jù))。排除標準：(1)乙型肝炎病毒感染、自身免疫性疾病等繼發(fā)性IgA腎病或合并自身免疫性疾??；(2)光鏡下腎活檢組織腎小球數(shù)量<8個；(3)腎活檢前3個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；(4)活檢前血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>30 mg/L。所有患者均簽署生物樣本和健康信息捐獻同意書；本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(B2021-027)。腎活檢病理標本根據(jù)2016年牛津病理分型進行評分，其中新月體為細胞性或纖維細胞性新月體。C0為無新月體形成，C1為新月體比例<25%，C2為新月體比例≥25%； C0者為無新月體組，C1和C2者為新月體形成組。

1.2 觀察指標 (1)人口學(xué)信息；(2)基本病史，包括病程、合并癥；(3)實驗室檢查指標包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白、尿白蛋白、肌酐、24 h尿蛋白定量等。

1.3 尿液sCD163檢測方法 所有患者在腎穿刺活檢前1 d或當(dāng)日活檢前留取尿液10 mL。尿液標本收集當(dāng)日即以1 500r/min離心，離心后提取上清液放置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。根?jù)生產(chǎn)廠商說明書，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定尿液sCD163(EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG)，根據(jù)尿液肌酐濃度對sCD163濃度進行校正。檢測2次。

2 結(jié) 果

2.1 總體人口學(xué)及基本特征 共納入358例患者，其中男性194例(54.2%)，女性164例(45.8%)，年齡19～75歲，平均年齡(40.9±12.8)歲，病程1～480個月，平均病程(28.8±56.9)個月。其中178例(49.7%)因體檢時尿檢結(jié)果和(或)腎功能異常進一步就診發(fā)現(xiàn)。肉眼血尿73例(20.4%)。共90例(25.1%)患者發(fā)病前存在前驅(qū)感染病史，其中呼吸道感染53例，泌尿道感染19例，呼吸道合并泌尿道感染2例，消化道感染13例，皮膚軟組織感染3例。高血壓174例(48.6%)，糖尿病17例(4.7%)，高尿酸血癥72例(20.1%)。

2.2 兩組一般情況及腎功能相關(guān)指標比較 結(jié)果(表1)表明：新月體形成組140例，其中C1 136例(38.0%)，C2 4例(1.1%)；無新月體組(C0)218例(60.9%)。兩組患者年齡相仿，肉眼血尿、前驅(qū)感染史無差異。與無新月體組相比，新月體形成組女性患者比例更高(52.8%vs41.3%)，病程更短，24 h尿蛋白定量更高，估算腎小球濾過率(eGFR)更低，血紅蛋白、血漿白蛋白、血清IgG均更低，尿液sCD163濃度更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組IgA腎病患者人口學(xué)、實驗室檢查指標比較

2.3 尿液sCD163相關(guān)因素分析 結(jié)果(表2)表明：尿液sCD163濃度與年齡、收縮壓、24 h尿蛋白定量、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正相關(guān)(P<0.05)，與血白蛋白、eGFR、IgG負相關(guān)(P<0.001)，與血尿酸、高敏C反應(yīng)蛋白、白細胞、血小板、血清IgA無相關(guān)性。男性尿液sCD163濃度[1.70(0.66～3.75) ng/mg]低于女性[3.04(1.39～5.87) ng/mg，P=0.004]。

新月體形成組140例患者中，3例患者新月體分別占腎活檢小球總數(shù)的25.00%、28.57%、30.77%，余患者新月體占1.75%～23.08%。將尿液sCD163濃度進行l(wèi)og對數(shù)轉(zhuǎn)換后，相關(guān)性分析(圖1)顯示，其與患者新月體百分比正相關(guān)(r=0.274,P=0.001)。

2.4 尿液sCD163濃度與尿蛋白定量、eGFR的關(guān)系 將尿液sCD163濃度進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，取其95%可信區(qū)間，結(jié)果(圖2A)表明：尿液sCD163濃度隨尿蛋白增多而升高。尿蛋白<1 g/24 h時，新月體形成組尿液sCD163濃度[1.53 (1.02～2.29) ng/mg]高于無新月體組[0.62 (0.48～0.78) ng/mg，P<0.001)]；尿蛋白≥1 g/24 h時無此差異。

結(jié)果(圖2B)表明：尿液sCD163濃度隨著eGFR下降而升高。eGFR<30 mL·min-1·(1.73 m2)-1時，兩組尿液sCD163濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；30 mL·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR≤59 mL·min-1·(1.73 m2)-1時，新月體形成組尿液sCD163濃度[5.49(4.03～7.48) ng/mg]高于無新月體組尿液[2.06(1.39～3.06) ng/mg，P=0.009]；eGFR≥60 mL·min-1·(1.73 m2)-1時，新月體形成組尿液sCD163濃度[2.52 (1.94～3.27) ng/mg]高于無新月體組[1.05 (0.81～1.34) ng/mg，P<0.001]。

表2 IgA腎病患者尿液sCD163相關(guān)因素分析

圖1 尿液sCD163濃度和新月體百分比的相關(guān)性

圖2 不同蛋白尿水平(A)和eGFR(B)情況下兩組患者尿液sCD163濃度差異

2.5 尿液sCD163對IgA腎病新月體形成的預(yù)測價值 血清肌酐、尿素氮ROC曲線下面積(AUC)均小于0.5。結(jié)果(圖3)顯示：24 h尿蛋白定量、eGFR、尿液sCD163的曲線下面積分別0.687(95%CI 0.628～0.740)、0.569(95%CI 0.506～0.631)、0.715(95%CI 0.664～0.771)，尿液sCD163的AUC明顯大于eGFR(z=4.067，P<0.000 1)，與24 h尿蛋白定量AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義。尿液sCD163聯(lián)合eGFR、尿液sCD163聯(lián)合24 h尿蛋白定量、尿液sCD163聯(lián)合eGFR和24 h尿蛋白定量的AUC分別為0.694(95%CI 0.640～0.749)、0.635(95%CI 0.576～0.694)、0.672(95%CI 0.616～0.728)，與sCD163單獨預(yù)測新月體形成的AUC相比無增加。

圖3 尿液sCD163、尿蛋白定量、eGFR預(yù)測IgA腎病患者新月體ROC結(jié)果

3 討 論

IgA腎病是我國常見的慢性腎炎，臨床表現(xiàn)可從無癥狀血尿到大量蛋白尿，快速進展為腎功能衰竭，30%～50%患者進展至終末期腎病[8]。腎活檢時蛋白尿、腎功能、血壓等臨床指標是目前已經(jīng)明確的臨床危險因素。2016牛津病理分型是目前臨床使用最廣泛的IgA腎病風(fēng)險評分系統(tǒng)，但評分結(jié)果受到臨床醫(yī)生主觀判斷的影響，因此其臨床應(yīng)用仍有待驗證[9-10]。其他研究[11-12]中用于預(yù)測IgA腎病進展和預(yù)后的尿液無創(chuàng)性標志物包括NGAL、KIM-1、白介素-6、補體、microRNA等，但預(yù)測價值均欠理想。對臨床醫(yī)生而言，如何結(jié)合臨床指標和生物標志物來識別高危IgA腎病患者仍是一個挑戰(zhàn)[13]。

CD163是M2巨噬細胞的標志物，為Ⅰ型跨膜蛋白，屬于富含半胱氨酸的清道夫受體超家族B，急性炎癥修復(fù)期負責(zé)血紅蛋白-觸珠蛋白復(fù)合物的清除[14]。在腎臟疾病中，CD163主要在細胞性新月體或者纖維細胞性新月體、增殖性腎小球病變、急性小管間質(zhì)損傷部位表達升高。研究發(fā)現(xiàn)CD163陽性細胞在狼瘡性腎炎、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎、紫癜性腎炎患者腎組織中增多，且陽性細胞數(shù)量與eGFR呈負相關(guān)，與新月體形成有關(guān)[15]。在伴有肉眼血尿的IgA腎病患者中，CD163陽性細胞在出血區(qū)域的間質(zhì)呈彌漫浸潤分布[16-17]，參與血紅蛋白的清除。sCD163是炎癥狀態(tài)下CD163從細胞膜脫落進入循環(huán)的可溶性分子，其分子量達130 kDa。健康人群的尿液sCD163濃度很低，所以尿液sCD163濃度升高反映巨噬細胞在泌尿系統(tǒng)引起局部炎癥活動[18]。 Moran等[19]發(fā)現(xiàn)，ANCA相關(guān)性腎炎患者復(fù)發(fā)早期尿液sCD163濃度就顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，合并新月體的IgA患者尿液sCD163濃度顯著升高，而且與蛋白尿定量、新月體比例正相關(guān)，與eGFR負相關(guān)，能獨立預(yù)測IgA腎病新月體的形成。成人IgA腎病早期階段，巨噬細胞即參與了腎小球基質(zhì)擴張，與蛋白尿密切相關(guān)[20]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在尿蛋白<1 g/24 h和eGFR≥30 mL·min-1·(1.73 m2)-1的兩個亞組患者中，尿液sCD163濃度升高可以提示新月體形成。因此，對于疑似IgA腎病且臨床表現(xiàn)為少量蛋白尿和輕中度腎功能減退的患者，尿液sCD163水平升高時，應(yīng)盡早進行干預(yù)，積極通過腎穿刺活檢進行病理評估，以免貽誤病情。

綜上所述，尿液sCD163濃度在伴新月體形成的IgA腎病患者中明顯升高，其濃度和尿蛋白定量、腎功能、新月體百分比具有良好的相關(guān)性，對IgA腎病新月體形成的預(yù)測性能優(yōu)于腎功能；尤其是在尿蛋白定量小于1 g/24 h、eGFR正?；蜉p度減小的IgA腎病患者中，尿液sCD163對于新月體形成具有一定的預(yù)測價值。但仍有待于擴大樣本量進行多中心研究，進一步驗證尿液sCD163對IgA腎病預(yù)后的預(yù)測價值。