李 旭， 張 婉， 丁 勇， 周 旻， 史振宇*

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032 2.復旦大學附屬華東醫(yī)院血管外科，上海 200040

胸主動脈鈍性創(chuàng)傷(blunt thoracic aortic injuries，BTAI)是一類疾病的總稱，按胸主動脈損傷程度共分為4級：1級為內(nèi)膜片撕裂；2級為主動脈壁間血腫；3級為胸主動脈假性動脈瘤或主動脈夾層；4級為在3級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主動脈破裂[1-2]。近10年來研究[3-4]報道，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的圍術(shù)期致死率及致殘率都較低。因此，TEVAR逐漸成為3級BTAI的一線治療方式[3,5-8]。

BTAI的病因為外傷沖擊，與一般的胸主動脈瘤(thoracic aorta aneurysm，TAA)或主動脈夾層(aorta dissection，AD)病因不同，后兩者為血管退行性變。因此，BTAI患者的主動脈直徑較TAA及AD患者小，且主動脈弓角度更為陡峭[9]。故臨床中用于治療TAA及AD的主動脈覆膜支架對于BTAI患者來說直徑過大。而支架移植物直徑過大，對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及隨訪期間主動脈重構(gòu)都會造成挑戰(zhàn)[5-8]。目前文獻大多報道TEVAR治療BTAI的支架移植物相關(guān)并發(fā)癥，而隨訪期間主動脈重構(gòu)情況相關(guān)研究較少。因此，本研究總結(jié)TEVAR治療3級BTAI的中期隨訪結(jié)果，觀察隨訪期間主動脈重構(gòu)情況，為TEVAR治療3級BTAI提供更多經(jīng)驗及思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年7月至2015年6月因3級BTAI于復旦大學附屬中山醫(yī)院行TEVAR治療的28例患者病例資料。納入標準：(1)鈍性外傷導致的主動脈假性動脈瘤；(2)鈍性外傷導致的主動脈夾層。排除標準：(1)銳器刺傷或槍炮傷導致的主動脈損傷；(2)鈍性外傷導致的主動脈內(nèi)膜片撕裂或壁間血腫；(3)鈍性外傷導致的主動脈破裂；(4)與外傷無關(guān)的主動脈夾層和主動脈假性動脈瘤。記錄患者的基本信息、合并癥、外傷類型、影像學特征、腔內(nèi)治療細節(jié)、早期隨訪及中期隨訪結(jié)果。本研究通過復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(2018-121R)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 影像學觀察指標 通過影像學檢查記錄主動脈近端主要破口位置(錨定區(qū)0-4)[10]、最大徑、真假腔直徑，主動脈弓分型[11]。

1.3 主動脈直徑測量部位 (1)肺動脈分叉處的升主動脈；(2)頸總動脈起始處的主動脈弓；(3)肺動脈分叉處的降主動脈；(4)腹腔干起始處的腹主動脈；(5)主動脈分叉。非支架段直徑測量的范圍為主動脈外膜-外膜，支架段直徑的測量范圍為支架移植物內(nèi)壁之間。

1.4 TEVAR治療策略 納入的3級BTAI患者一般采取擇期治療，實施TEVAR的時機延遲到患者的一般情況穩(wěn)定后，只有出現(xiàn)外傷相關(guān)無法控制的高血壓或卒中時才實施急診TEVAR治療。由于BTAI患者主動脈直徑一般較小，且主動脈弓較為陡峭，需注意：(1)對于入路血管直徑較細患者，TEVAR入路應選擇較為粗大的髂外動脈甚至腹主動脈；(2)術(shù)中肝素用量為50 mg或100 U；(3)應盡量選擇直徑較小的支架；(4)由于破口位置較高，為獲得充分錨定區(qū)以覆蓋病變，通常須覆蓋左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)，但一定要注意相關(guān)禁忌證，如左椎動脈優(yōu)勢等；(5)若累及弓上動脈且需要進行重建，可考慮煙囪支架或原位開窗；(6)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏需立刻進行補救。

1.5 手術(shù)療效及并發(fā)癥觀察 TEVAR術(shù)后3、6、12個月隨訪，每年進行CTA隨訪。主要終點事件：生存、再介入治療或覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。次要終點：術(shù)后主動脈重構(gòu)。技術(shù)成功：成功施行TEVAR且無須開放手術(shù)治療，術(shù)中造影未見Ⅰ型、Ⅱ型內(nèi)漏或術(shù)后24 h內(nèi)未死亡。臨床成功：TEVAR術(shù)后30 d內(nèi)未死亡，未發(fā)生支架移植物相關(guān)并發(fā)癥或未進行再介入治療。良好的主動脈重構(gòu)：BTAI致假性動脈瘤患者隨訪期間，CTA顯示假腔完全血栓化且假腔直徑減??；BTAI致夾層患者隨訪期間，CTA顯示支架植入段主動脈假腔完全血栓化。覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥：內(nèi)漏、截癱、鳥嘴征、近端或遠端主動脈移植物導致主動脈逆撕(stent-induced new entry，SINE)及LSA狹窄或閉塞。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 結(jié)果(表1)顯示：28例患者中，25例為假性動脈瘤(89.3%)，3例患者為主動脈夾層(10.7%)，均為BTAI 3級患者。受傷到入院的中位數(shù)時間為4(1.5, 20.5) d。1例患者出現(xiàn)低血容量性休克，血壓最低至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)過搶救及液體復蘇后恢復穩(wěn)定；其余27例患者一般情況穩(wěn)定，血流動力學穩(wěn)定。

表1 BTAI患者基本信息 n=28

2.2 術(shù)前影像學特征 結(jié)果(表2)顯示：26例患者近端破口位于主動脈弓小彎側(cè)。11例患者為Ⅰ型主動脈弓(39.3%，11/28)，16例患者為Ⅱ型主動脈弓(57.1%，16/28)。假性動脈瘤患者破口位置一般為單發(fā)且較為局限；主動脈夾層患者均合并遠端破口且累及遠端分支動脈。

表2 BTAI患者的影像學信息 n=28

2.3 圍術(shù)期情況 結(jié)果(表3)顯示：患者接受擇期TEVAR治療的中位時間為入院后8 d。TEVAR采用的覆膜支架包括Valiant或Talent覆膜支架(美敦力，12例)、Zenith覆膜支架(庫克，8例)、Hercules覆膜支架(微創(chuàng)醫(yī)療，3例)、Ankura覆膜支架(先健醫(yī)療，3例)、TAG覆膜支架(戈爾，1例)、Relay覆膜支架(波士頓科學，1例)。血管入路方式中，24例采取股動脈切開；3例采取股動脈穿刺；1例患者采用髂外動脈穿刺。覆膜支架放大率為(24.3±11.3)%，5例患者采用錐型支架治療(17.9%，5/28)。LSA的覆蓋率為71.4%(20/28)，其中14例患者完全覆蓋LSA(50%，14/28)，6例患者部分覆蓋LSA(21.4%，6/28)。1例患者采用煙囪技術(shù)重建左側(cè)頸總動脈。術(shù)中造影未見明顯的Ⅰ型或者Ⅲ型內(nèi)漏。圍術(shù)期未發(fā)生卒中或截癱。1例患者術(shù)后1周因肺栓塞猝死，因此技術(shù)成功率為100%(28/28),臨床成功率為96.4%(27/28)。

表3 BTAI患者接受TEVAR后的圍術(shù)期結(jié)果 n=28

2.4 中期隨訪情況 27例患者的隨訪時間中位數(shù)為51.5個月，隨訪率為100%。隨訪期間無患者死亡，覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為59.2%(16/27)，但無患者需要接受再介入治療。期間無內(nèi)漏、卒中或截癱出現(xiàn)，鳥嘴征12例(44.7%)，LSA狹窄或閉塞4例(14.8%)；所有患者均達到主動脈良性重構(gòu)標準(表4)。頸總動脈起始處的主動脈弓直徑及腹腔干起始處腹主動脈直徑較術(shù)前分別縮小(1.42±1.06) mm和(0.54±1.62) mm，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.19，P=0.74)。其余層面主動脈直徑較術(shù)前均增加：肺動脈分叉處升主動脈直徑增加(0.37±1.92) mm (P=0.85)；肺動脈分叉處降主動脈直徑增加(0.28±2.41) mm (P=0.91)；主動脈分叉直徑增加(0.65±0.95) mm (P=0.50)，但差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。隨訪期間主動脈擴張與并發(fā)癥發(fā)生并無關(guān)聯(lián)。

2.5 典型病例 2015年1例44歲男性因車禍導致胸背痛30余小時，查體：胸背痛，無加重因素，與呼吸、體位變動無關(guān)，定位不準。急診行胸腹主動脈CTA示：自LSA后降主動脈小彎側(cè)見假性動脈瘤，距鎖骨下動脈約2 cm(圖1A)。患者合并股骨遠端粉碎性骨折。結(jié)合患者外傷史、癥狀、影像學表現(xiàn)，診斷為BTAI 3級、胸主動脈假性動脈瘤。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除相關(guān)禁忌，傷后第5天于全麻下行TEVAR術(shù)，采用股動脈穿刺法置血管鞘，標記豬尾導管于主動脈弓造影，示降主動脈小彎側(cè)假性動脈瘤，距鎖骨下動脈約2 cm，更換血管鞘導入Zenith TX2(32 mm×150 mm)人工血管支架。由于破口距LSA較近，選擇覆蓋其1/2釋放，造影示支架貼和良好，假性動脈瘤不顯影，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。退出釋放系統(tǒng)，封堵穿刺點?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)后3、6、12個月進行CTA隨訪，之后改為1年隨訪1次。最近1次隨訪(2020年8月)示假性動脈瘤消失，支架通暢，無內(nèi)漏，LSA通暢(圖1B)。

表4 BTAI患者中期隨訪結(jié)果 n=28

圖1 BTAI典型病例的主動脈CTA影像

3 討 論

3.1 以往TEVAR療效 BTAI病因較為復雜。因此，為了規(guī)范治療，美國血管外科協(xié)會(the Society for Vascular Surgery，SVS)批準了基于影像學的BTAI分級[1,12]，包括1級(內(nèi)膜片撕裂)、2級(主動脈壁間血腫)、3級(假性動脈瘤或主動脈夾層)和4級(主動脈破裂)。此分級更新后將BTAI的進展分為輕、中、重3級，從而更好地指導治療[2]。Canaud等[5]報道的193例BTAI患者中，125例采用TEVAR治療，68例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，2種方式的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義，但TEVAR治療可顯著降低圍術(shù)期死亡率(OR=8.4，P<0.001)。自此，TEVAR替代開放手術(shù)，逐漸成為BTAI的一線治療方式。而SVS發(fā)布的治療BTAI的最新指南[2]指出，開放手術(shù)應作為不適合TEVAR治療的BTAI患者的保留治療措施，同時也強調(diào)對于重度創(chuàng)傷的患者，應當先采用TEVAR治療以減緩疾病進展，必要時再行二期開放手術(shù)。Serra等[13]報道，TEVAR治療BTAI效果良好，隨訪10年期間未發(fā)現(xiàn)覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥。Martin等[14]的研究結(jié)果類似，納入60例BTAI患者，平均隨訪5年，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)嚴重覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥或卒中事件，部分患者合并Ⅰ型內(nèi)漏，但都采用保守治療。1年期生存率為86.5%，5年期生存率為81.6%，10年期生存率為75.3%。

3.2 覆膜支架及相關(guān)并癥 由于BTAI患者的主動脈直徑較擴張性主動脈疾病患者小，主動脈弓部較陡，而破口常累及主動脈峽部。所以理想的BTAI覆膜支架應當同時具備小尺寸及高順應性特點，以便通過較細的動脈入路進行輸送并適應較陡的弓部形態(tài)。由于胸主動脈瘤等血管退行性疾病患者的主動脈直徑通常較大，導致BTAI患者在覆膜支架適應證外，容易尺寸偏大；另外，由于患者主動脈弓較陡，為覆蓋破口，保證弓部形態(tài)滿意，經(jīng)常需要覆蓋LSA。一般而言，覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥包括內(nèi)漏、近端或遠端SINE、鳥嘴征、支架移植物移位、折疊或塌陷及LSA狹窄或閉塞。本研究28例患者平均放大率約24.3%，LSA覆蓋率為71.4%。盡管覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高(59.2%)，但主要為鳥嘴征(44.4%)及LSA狹窄或閉塞(14.8%)，無內(nèi)漏、支架移植物折疊等并發(fā)癥。鳥嘴征是TEVAR術(shù)后常見的覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，且可能與內(nèi)漏相關(guān)[15]，但本研究中出現(xiàn)鳥嘴征的患者并未合并內(nèi)漏，可能仍須長期隨訪。28例患者中，20例患者不同程度覆蓋了LSA，但只有4例患者出現(xiàn)LSA狹窄或閉塞，且無臨床相關(guān)癥狀。對于BTAI患者，手術(shù)覆蓋LSA尚可以接受，這是因為這類患者有完整的Wills循環(huán)及較低的動脈粥樣硬化疾病發(fā)生率。由于BTAI患者一般預期壽命較長，覆蓋LSA的遠期風險有待隨訪。

3.3 術(shù)后主動脈擴張情況 本研究隨訪的BTAI致假性動脈瘤患者通常只有1個近端破口，且病變范圍較小，一般不累及遠端主動脈，因此一般植入單個覆膜支架即可滿足治療需求。然而，由于BTAI患者一般較為年輕，在長預期壽命中主動脈重構(gòu)情況仍不明確。Hartley等[16]報道，不同年齡的BTAI患者接受TEVAR術(shù)后，其主動脈峽部直徑差異較大，40歲以下的患者約為22.92 mm，而大于40歲的患者約為27.09 mm (P<0.001)。不同文獻報道BTAI患者接受TEVAR術(shù)后主動脈直徑變化差異較大。Forbes等[17]報道17例接受TEVAR治療的BTAI患者，2年隨訪期間，其LSA平面主動脈平均每年增長約0.8 mm，支架移植物遠端主動脈每年平均增長約0.6 mm，支架移植物遠端15 mm的主動脈每年平均增長約0.5 mm。Tran等[18]報道，BTAI患者接受TEVAR后會出現(xiàn)不同程度的主動脈擴張，擴張程度最大的區(qū)域在支架遠端，平均擴張度為[(1.21±1.28) mm，P=0.003]。Canaud等[5]報道，BTAI患者TEVAR術(shù)后隨訪10年內(nèi)，其支架移植物近端和遠端主動脈每年平均分別增長0.27 mm和0.33 mm。此外，大于30歲患者的主動脈每年平均增長速度較小于30歲的患者明顯增快(P=0.003 7)。值得一提的是，主動脈平均直徑增長與支架移植物相關(guān)并發(fā)癥及再介入治療等并無關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)論與此研究類似，術(shù)后隨訪期間主動脈不同層面出現(xiàn)擴張；隨訪5年時，腹主動脈分叉層面腹主動脈擴張程度最高，為0.13 mm/年，但較上述文獻結(jié)果低。盡管在肺動脈分叉處升主動脈、肺動脈分叉處降主動脈和主動脈分叉層面觀察到主動脈擴張，但擴張程度差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本中心挑選盡可能小直徑的支架移植物以匹配BTAI患者的主動脈有關(guān)。

綜上所述，TEVAR治療BTAIs安全、有效且持久，可作為3級BTAI的一線治療方式，但術(shù)后遠期主動脈重構(gòu)仍需密切關(guān)注。