李 政， 陳佳慧， 尹紅艷， 王 妍， 林瑾儀， 石洪成， 程蕾蕾*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海 200032 2.上海市心血管病研究所，上海 200032 3.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032 4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 5.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200032 6.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032

1 病例資料

1.1 入院檢查 患者男性，48歲，因無(wú)明顯誘因右踝關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月，進(jìn)食梗阻感2個(gè)月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示食管中段惡性腫瘤。2020年5月29日于本院門(mén)診查PET/CT，2020年6月4日入本院治療。PET-CT結(jié)果(圖1A～1D)示食管胸中段惡性腫瘤伴淋巴結(jié)、骨等多發(fā)轉(zhuǎn)移；心包轉(zhuǎn)移及心包積液。心臟超聲結(jié)果(圖2A、2B)示左室基底段下壁、下側(cè)壁處占位。主要異常臨床指標(biāo)包括:纖維蛋白原6.52 g/L(參考范圍2～4 g/L)、氨基末端腦鈉肽前體846 pg/mL(參考范圍0～100 pg/mL)、血鈣3.12 mmol/L(參考范圍2.15～2.55 mmol/L)。

1.2 治療方案及效果 患者于2020年6月至10月行姑息一線6個(gè)療程程序性死亡(programmed death 1，PD-1)抑制劑(帕博利珠單抗100 mg)聯(lián)合白蛋白紫杉醇、順鉑治療。2周期后進(jìn)食梗阻感較前好轉(zhuǎn)；3周期后病情部分緩解(partial remission，PR)。

圖1 患者治療前后左心室及全身PET/CT圖像

圖2 患者治療前后左心室占位心臟超聲圖

1.3 隨訪情況 2020年11月行心臟超聲檢查，結(jié)果(圖2C、2D)示左室內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?，少量心包積液；行PET/CT，結(jié)果(圖1E～1H)示食管胸中段病灶較前縮小、糖代謝減低；多處(包括心包處)轉(zhuǎn)移灶較前縮小、糖代謝減低。

2 討 論

心臟腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，而心臟轉(zhuǎn)移瘤大多侵犯心包，侵犯左心室者少見(jiàn)[1-2]，位于左心系統(tǒng)的腫瘤易引起栓塞[3]。心臟超聲因靈活、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床首選的心臟影像學(xué)檢查，然而心臟超聲對(duì)心臟腫瘤的定性和鑒別等存在劣勢(shì)[4-5]。心臟最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為黏液瘤[6]，其多位于左心房，可有分葉，且通過(guò)蒂與房間隔相連、活動(dòng)度大，而發(fā)生于左心室的黏液瘤少見(jiàn)。心臟惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻、活動(dòng)度小、邊界不規(guī)則[5]。心室血栓作為心室收縮功能障礙的并發(fā)癥，可發(fā)生于缺血性及非缺血性心肌病[7]，其中左心室血栓多位于心尖部室壁瘤處、回聲均勻、活動(dòng)度小。

PET/CT可提供腫瘤的代謝信息，有助于腫瘤診斷和鑒別[8]。本例左心室轉(zhuǎn)移瘤的PET/CT表現(xiàn)為顯著高于心肌組織的高糖代謝灶。但由于解剖顯示的劣勢(shì)，誤定位在心包。而心臟超聲提供了腫瘤的確切位置、形態(tài)、活動(dòng)度、毗鄰等信息。心臟超聲與PET/CT的聯(lián)合有效彌補(bǔ)了這2項(xiàng)檢查的劣勢(shì)。雖本病例未行左室占位活檢，但通過(guò)結(jié)合患者病史、影像學(xué)表現(xiàn)和治療后改變，可確診為食管癌左心室轉(zhuǎn)移。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑是腫瘤治療的里程碑[9]。本病例通過(guò)PD-1抑制劑與常規(guī)化療藥物結(jié)合使用，治療后腫瘤和轉(zhuǎn)移灶大部分變小、糖代謝減低。免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物使用過(guò)程中應(yīng)注意其相關(guān)不良反應(yīng)，尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎。有研究[10]顯示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的致死率可高達(dá)50%。

綜上所述，心臟超聲可明確腫瘤位置、毗鄰等信息，而PET/CT可提供腫瘤代謝、性質(zhì)、原發(fā)灶等關(guān)鍵信息，二者結(jié)合對(duì)心臟腫瘤的早期診斷、隨訪有重要價(jià)值。