曾 軍， 曹麗娟， 汪 成， 蔣金全， 程蕾蕾

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心內(nèi)科，上海 200011 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科，上海 200011 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，發(fā)病率和患病率逐年上升。馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表在Heart雜志的最新研究[1]顯示，中國(guó)≥45歲人群房顫患病率為1.8%，其中女性為1.7%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)約有790萬(wàn)房顫患者。房顫由遺傳、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)因素等綜合作用導(dǎo)致，可引起心功能不全、血栓栓塞、認(rèn)知功能障礙等。心臟病學(xué)家Braunwald教授指出：“心房顫動(dòng)和心力衰竭將是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域攻克的最后戰(zhàn)場(chǎng)”[2]。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤?！?020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)報(bào)告》[3]顯示，乳腺癌新發(fā)病例數(shù)已超過(guò)肺癌，成為全球第一大癌癥。而在中國(guó)女性易發(fā)癌癥中，乳腺癌發(fā)病率長(zhǎng)期占第1位[4]。

由此可見，在我國(guó)，房顫和乳腺癌都已成為常見病，且發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，兩者病程發(fā)展錯(cuò)綜復(fù)雜，目前關(guān)于兩者之間關(guān)系的研究較少。因此，本研究通過(guò)回顧分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科確診的乳腺癌患者的病例資料，初步分析乳腺癌合并房顫的患病率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科收住的706例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)入院患者。本研究通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院倫理委員會(huì)審查(ETHICALREVIEW2021-TH-01)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 包括患者年齡、房顫病史、高血壓病史、糖尿病病史、心衰病史、腦卒中病史。對(duì)于房顫患者，根據(jù)病史資料進(jìn)行CHADS2評(píng)分。計(jì)算乳腺癌合并房顫患病率，并與整體人群房顫患病率[1]進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者年齡與房顫分布 706例患者均為女性，年齡26～84(58.6±10.1)歲，其中房顫21例(2.97%)；無(wú)房顫患者(58.3±10.0)歲；房顫患者(67.9±8.3)歲(P<0.05)?；颊吒髂挲g段房顫分布見表1。

表1 乳腺癌患者并發(fā)房顫年齡段分布 n(%)

2.2 本中心與整體人群房顫患病率比較 結(jié)果(表2)顯示：按年齡分層，乳腺癌合并房顫患者中，55～64歲6例(2.01%)、65～74歲9例(5.11%)、75歲及以上5例(20.83%)，均高于整體人群房顫患病率(P<0.05)；45～54歲1例(0.75%)，高于整體人群，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 乳腺癌患者各年齡段房顫患病率情況 n(%)

2.3 房顫患者其他心腦血管病合并情況 結(jié)果(表3)顯示：706例患者中，合并心衰3例，合并高血壓213例，合并糖尿病64例，合并腦卒中20例。房顫患者合并心衰、高血壓、腦卒中比例均高于無(wú)房顫患者(P<0.05)。

表3 乳腺癌患者心腦血管病合并癥患病率 n(%)

2.4 房顫患者CHADS2評(píng)分 房顫患者CHADS2評(píng)分為0～4分，其中0分1例、1分7例、2分6例、3分1例、4分6例，平均(2.19±1.33)分。其中2分及以上者13例(61.9%)，為血栓栓塞高危人群，需抗凝治療，實(shí)際抗凝治療3例(23.08%)。

3 討 論

治療惡性腫瘤的各種方法如化療、放療、靶向治療、免疫治療等均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥或使原有心血管疾病惡化。在長(zhǎng)期幸存的癌癥患者中，合并心血管疾病者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高、預(yù)后最差，心血管疾病已成為僅次于腫瘤本身的第二大死亡原因[5]。由于房顫會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，房顫的發(fā)生與癌癥患者血栓栓塞和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[6]。房顫是癌癥治療中的不良預(yù)后因素，可導(dǎo)致預(yù)后惡化。研究[7]發(fā)現(xiàn)，使用蒽環(huán)類化療藥物治療的惡性腫瘤患者出現(xiàn)新發(fā)房顫后，心衰風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率升高。目前，與癌癥治療相關(guān)的心血管疾病已經(jīng)越來(lái)越受到臨床關(guān)注[8]，也推動(dòng)了腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展。

最新研究[9]顯示，乳腺癌可能會(huì)增加房顫的發(fā)生。D’Souza等[10]針對(duì)74 155例乳腺癌患者的研究結(jié)果表明，乳腺癌與房顫發(fā)生相關(guān)。Wassertheil-Smoller等[11]納入93 676例絕經(jīng)后女性的前瞻性觀察研究得出相似結(jié)論。乳腺癌患者易發(fā)房顫的機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍不明確，可能與高齡、炎癥、基因、自主神經(jīng)系統(tǒng)異常、異常手術(shù)及放化療等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌合并房顫的患病率達(dá)2.97%，明顯高于整體人群的1.7%(P<0.05)。進(jìn)行年齡分層后，55歲以上乳腺癌患者房顫的患病率明顯高于整體人群(P<0.05)，而45～54歲組與整體人群的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.195)，可能與本研究該年齡段病例數(shù)少(僅1例)有關(guān)。

房顫的患病率有隨著年齡的增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)，本研究中乳腺癌合并房顫的患病率也存在著隨年齡增長(zhǎng)而升高的情況。乳腺癌引發(fā)的炎癥反應(yīng)可能促進(jìn)房顫的發(fā)生發(fā)展[12]。研究[13]已證實(shí)，乳腺癌與房顫都與基因密切相關(guān)；抑癌基因突變、小核苷酸多態(tài)性及基因表達(dá)紊亂都與房顫的發(fā)病密切相關(guān)。乳腺癌患者接受手術(shù)、放療、化療及靶向治療會(huì)干擾心血管系統(tǒng)的平衡，從而導(dǎo)致患者自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，或直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損[14]，進(jìn)而導(dǎo)致房顫的發(fā)生、發(fā)展。乳腺癌患者易發(fā)生房顫的具體機(jī)制需要更多研究來(lái)進(jìn)一步闡明。

本研究中，乳腺癌合并房顫患者常伴發(fā)心衰、高血壓、腦卒中等心腦血管疾病，且明顯高于無(wú)房顫病史的乳腺癌患者(P<0.05)。乳腺癌合并房顫患者的CHADS2評(píng)分為(2.19±1.33)分，其中2分及以上者13例(61.9%)，需抗凝治療，但實(shí)際采取抗凝治療者僅3例(23.08%)?？鼓委熓欠款澲委煹幕A(chǔ)。乳腺癌患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，房顫會(huì)增加乳腺癌患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，而乳腺癌手術(shù)及一些抗癌治療藥物(特別是血管生成抑制劑)也與血栓栓塞的發(fā)生密切相關(guān)[15]，所以乳腺癌合并房顫患者的抗凝治療具有較大的挑戰(zhàn)。歐洲房顫指南[16]不建議對(duì)癌癥患者進(jìn)行差別治療，抗凝標(biāo)準(zhǔn)與普通人群相同。臨床上常用的CHADS2評(píng)分尚未在乳腺癌患者中得到驗(yàn)證，而腫瘤患者常用的預(yù)測(cè)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的Khorana評(píng)分亦未將房顫這一危險(xiǎn)因素納入其中。因此，對(duì)于乳腺癌合并房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以及治療中保持血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的處理，需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)提供循證依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者房顫患病率明顯高于整體人群，且乳腺癌合并房顫患者需進(jìn)行抗凝治療的比例較高，但實(shí)際抗凝治療比例較低，在臨床中應(yīng)予以重視。此外，對(duì)乳腺癌患者可常規(guī)進(jìn)行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。目前臨床上缺乏針對(duì)乳腺癌合并房顫患者血栓栓塞預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)，針對(duì)其抗凝治療的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也較少，需要加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合的臨床探索，也需要腫瘤心臟病學(xué)研究的深入。本研究?jī)H為單中心研究，樣本量較小且樣本均來(lái)自住院患者，對(duì)于乳腺癌患者房顫患病率的實(shí)際情況還需多中心、更大樣本量的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。