臧少敏

（信達風投資管理有限公司，北京100031）

人口老齡化是社會發(fā)展的重要趨勢，是人類文明進步的體現(xiàn)，也是今后較長一段時期我國的基本國情?！吨泄仓醒腙P于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》明確提出，要實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系。

隨著社會養(yǎng)老服務需求和供給的多層次、多元化發(fā)展，為更有效地配置公共資源，更精準地提供養(yǎng)老服務，推動社會養(yǎng)老服務系統(tǒng)全面發(fā)展，國務院、國務院辦公廳多次發(fā)文支持養(yǎng)老服務體系發(fā)展，其中特別強調(diào)了關于居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老等內(nèi)容。例如，2013年發(fā)布的《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》明確提出：到2020年，全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系；積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合；支持企業(yè)和機構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務模式。2019年發(fā)布的《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》指出：推動居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展，持續(xù)完善居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系；持續(xù)推動智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，拓展信息技術在養(yǎng)老領域的應用。中共中央、國務院印發(fā)的《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》明確了積極應對人口老齡化的戰(zhàn)略目標，并部署了應對人口老齡化的具體工作任務，其中包括：“打造高質(zhì)量的為老服務和產(chǎn)品供給體系。積極推進健康中國建設，建立和完善包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護的綜合、連續(xù)的老年健康服務體系。健全以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務體系。”

基于社會養(yǎng)老服務需求及政策推動，居家、社區(qū)、機構(gòu)“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務成為我國社會養(yǎng)老服務體系建設的典型模式。目前，不同城市社會養(yǎng)老服務體系建設處于不同發(fā)展時期。以下以蘇州模式為例，分析“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式構(gòu)建。

一、“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式概述

受中國傳統(tǒng)文化影響，我國老年人更傾向于以家庭為基礎、社區(qū)為依托來養(yǎng)老。因此，北京、上海等地方政府提出“9064”或“9073”的養(yǎng)老服務模式，即90%的老年人在社會化服務協(xié)助下居家養(yǎng)老，6%或7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%或4%的老年人入住養(yǎng)老服務機構(gòu)集中養(yǎng)老。這種居家、社區(qū)、機構(gòu)“三位一體”的養(yǎng)老服務模式，考慮了我國傳統(tǒng)文化的影響，使老年人的養(yǎng)老不脫離社會和家庭，有利于踐行積極老齡化戰(zhàn)略，延續(xù)家庭養(yǎng)老功能，培育孝老敬老社會環(huán)境；另外，鑒于我國巨大的老年人口基數(shù)和旺盛的社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求，“三位一體”養(yǎng)老服務模式能夠激發(fā)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)活力，尤其是在物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、5G、大數(shù)據(jù)、人工智能等科技的融合發(fā)展下，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)吸引了越來越多的社會資本的關注和投入。

目前，受制于未富先老的背景，我國老年人的支付能力和支付意愿還較弱，失能失智老年人照護才是社會養(yǎng)老服務的剛性需求。而失能失智老年人照護，對照護環(huán)境的適老化要求及服務人員的專業(yè)性要求均較高，現(xiàn)階段只有提供集中養(yǎng)老服務的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，才能充分滿足失能失智老年人的照護需求。為了推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，理想的居家、社區(qū)、機構(gòu)“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式應該是：相對自理和部分失能的老年人，在無障礙環(huán)境及智慧養(yǎng)老的支持下，依托社區(qū)，居家養(yǎng)老；完全失能和認知功能障礙老年人，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)集中養(yǎng)老，接受專業(yè)性診療、康復、照護等服務。此模式下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是養(yǎng)老服務體系的專業(yè)技術及人力支撐；以機構(gòu)為中心，對社區(qū)照料中心或嵌入式小微機構(gòu)進行網(wǎng)格化布局，并以此社區(qū)點為樞紐和依托延伸居家照護服務；居家服務站點則為社區(qū)和機構(gòu)提供客戶引流（見圖1）。

圖1“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式

對于蘇州模式的典型養(yǎng)老服務企業(yè)，以蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團為例進行說明。截止到2020年底，蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團在蘇州市的養(yǎng)老服務業(yè)務范圍包括：3家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)運營、2家社區(qū)嵌入式小微機構(gòu)運營①本文未交待出處的數(shù)據(jù)均來自蘇州F企業(yè)內(nèi)部資料。、社區(qū)日間照料服務、居家養(yǎng)老服務、“120”非急救轉(zhuǎn)運、健康養(yǎng)老評估、養(yǎng)老職業(yè)技能培訓、“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務平臺技術研發(fā)、養(yǎng)老服務設施適老化設計改造等。目前，已經(jīng)初步形成以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理院、養(yǎng)老院為中心，社區(qū)嵌入式小微機構(gòu)及日間照料為樞紐，居家照護服務為延伸，評估、培訓、研發(fā)為支撐的城市養(yǎng)老綜合服務運營模式。

二、“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式構(gòu)建

（一）以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為根據(jù)地，提供專業(yè)技術及人力支持

護理院是為失能失智老年人提供醫(yī)療、護理、康復、安寧療護等全方位服務的典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務機構(gòu)。蘇州是我國最早開設護理院的城市。蘇州市的護理院通過衛(wèi)生許可、人社醫(yī)保定點、民政政策支持納入養(yǎng)老機構(gòu)管理，最終形成醫(yī)療與養(yǎng)老有機結(jié)合、個人自費與醫(yī)保結(jié)算互利互補，滿足失能失智或部分失能失智老年人集中養(yǎng)老服務需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。從我國國情及老年人的實際需求來看，蘇州護理院模式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的較好形式。

作為長期護理保險試點城市，蘇州市護理院的支付體系既有每天不足100元的低額度日定額醫(yī)保支付，也有長期護理保險支付。這既可以減輕罹患慢病和失能失智、部分失能失智老年人的自費支付壓力，也可以有效避免罹患慢病老年人在三級醫(yī)療機構(gòu)長期壓床導致的醫(yī)保消耗。多元化支付體系撬動了老年人的支付能力和支付意愿，為專業(yè)醫(yī)護人員配置和普惠型專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)打造提供了條件和保障。以機構(gòu)為支撐，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務的開展提供優(yōu)質(zhì)低價的專業(yè)技術人才及技術支持，能夠降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務的成本，推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務的持續(xù)發(fā)展。

例如，蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團以護理院為基礎，遵循醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的服務理念，建立了包括老年常見病和多發(fā)病的健康教育、基本診療、醫(yī)療護理，生活照料，安寧療護等服務的連續(xù)性、綜合性長期照護服務體系，并進行連鎖化復制，形成了復制江蘇蘇州連鎖化運營模式的江蘇常熟、江蘇徐州、廣東東莞等多個機構(gòu)養(yǎng)老服務業(yè)務中心。以上述區(qū)域的中心機構(gòu)為支撐，通過客戶服務中心，各機構(gòu)的醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師等專業(yè)技術人員全面支撐針對社區(qū)居家老年人的醫(yī)療護理咨詢、健康評估、健康管理、日間照護巡診、入戶診療康復、基礎護理、生活照護等專業(yè)服務，并通過持續(xù)評估系統(tǒng)開展長期持續(xù)的跟蹤服務，彌補社區(qū)居家養(yǎng)老服務在專業(yè)性上的不足?？傊?，以蘇州護理院為代表的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護養(yǎng)機構(gòu)，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供專業(yè)技術及人力支持，對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的可持續(xù)性及專業(yè)化程度產(chǎn)生了重要影響，是“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式構(gòu)建的重要支撐。

（二）以社區(qū)為樞紐、居家為延伸，形成網(wǎng)格化服務體系

社區(qū)是社會治理的最小單位，是承擔社會政策實施的基本載體。制度的頂層設計是否合理，社會資源在微觀領域的配置是否有效，都能夠直接在社區(qū)得到反映。社區(qū)又是居民社會生活的共同體，它承擔著為社區(qū)成員提供教育、養(yǎng)老、醫(yī)療等方面的社會化服務的責任。幾乎所有的社會問題都要依托社區(qū)來解決，社區(qū)發(fā)展正在成為解決社會問題、全面建成小康社會的戰(zhàn)略選擇。社區(qū)養(yǎng)老是構(gòu)建“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式的依托和樞紐。

蘇州是我國最早開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務的城市之一。目前，蘇州常見的社區(qū)養(yǎng)老服務主體包括社區(qū)嵌入式小微機構(gòu)和社區(qū)日間照料中心。小微機構(gòu)和社區(qū)日間照料中心作為養(yǎng)老服務體系深入社區(qū)的觸角，能夠進一步向居家養(yǎng)老延伸，形成網(wǎng)格化養(yǎng)老服務體系。其業(yè)務內(nèi)容包括社區(qū)日間照料、小微老年公寓集中托養(yǎng)、居家上門照護、助殘居家托養(yǎng)、居家安康監(jiān)護、健康科技服務、平安應急呼叫、老年生活配送、養(yǎng)老服務需求評估等。支付方面，蘇州模式以低頻次、保基本、兜底線的政府購買型社區(qū)居家養(yǎng)老服務作為切入點，采取“初期體驗，形成依賴，產(chǎn)生需求，市場運作，產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的方式，撬動自費支付，激活社區(qū)居家養(yǎng)老服務市場。例如：老年人通過政府購買服務方式，成為社區(qū)日間照料中心會員，免費或低成本接受社區(qū)日間為老服務或使用養(yǎng)老服務設施；當老年人有居家入戶服務需求時，可依據(jù)能力評估結(jié)果，通過線上或線下社區(qū)服務平臺進行預約登記，獲取免費或自費的優(yōu)質(zhì)入戶服務；當老年人出現(xiàn)自理能力減退或家庭照護功能缺失等情況，需要集中照護服務時，可基于其自理能力及需求，通過評估入住社區(qū)嵌入式小微機構(gòu)；對于高齡、罹患慢性病及完全失能失智老年人，可評估其患病狀況和自理能力，符合條件者可入住護養(yǎng)型養(yǎng)老機構(gòu)或護理院。

例如，蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團以各個區(qū)域中心機構(gòu)為支撐，依托社區(qū)嵌入式小微機構(gòu)、社區(qū)日間照料中心這兩條產(chǎn)品線，立足蘇州，形成網(wǎng)格化管理。其社區(qū)居家服務子品牌創(chuàng)建于2007年，在國內(nèi)居家養(yǎng)老服務行業(yè)率先探索了“互聯(lián)網(wǎng)+”居家養(yǎng)老服務新范本——無圍墻的“虛擬養(yǎng)老院”，是居家養(yǎng)老服務職業(yè)化、常態(tài)化、多元化、信息化模式的成功案例。這種無圍墻的“虛擬養(yǎng)老院”通過提供居家上門照護、社區(qū)日間照料、遠程監(jiān)控管理等服務，打造了10分鐘養(yǎng)老生態(tài)圈（見圖2）。截至2020年底，其社區(qū)居家養(yǎng)老服務直營業(yè)務已有114個日間照料中心、85個居家養(yǎng)老連鎖服務站、10家公益助殘基地、1個護理站等共計210個服務網(wǎng)點兩千多名員工。在養(yǎng)老服務的合作推廣方面，成功孵化培育了浙江嘉興、北京等城市的17家養(yǎng)老服務組織，系統(tǒng)總平臺有逾45.23萬服務對象、近8 000人的服務團隊以及759個基層服務網(wǎng)點，累計提供各類居家養(yǎng)老服務近1 186萬人次。

圖2社區(qū)居家養(yǎng)老服務生態(tài)圈

（三）以智慧平臺、技能培訓、能力評估為支撐

1．以“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務平臺為技術驅(qū)動

“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務平臺是居家養(yǎng)老服務體系建設的前提條件和基礎。由于居家養(yǎng)老服務的服務對象和服務場地分散，服務環(huán)境強調(diào)隱私保護，因此難以使用傳統(tǒng)手段進行質(zhì)量管控。借助現(xiàn)代信息技術和網(wǎng)絡平臺，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”理念，充分整合、聯(lián)動各項功能模塊，實現(xiàn)精細化、標準化、主動化和高效率管理，是社區(qū)居家養(yǎng)老服務形成模式并持續(xù)運營的核心。

蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團強調(diào)技術創(chuàng)新，建設信息化養(yǎng)老服務綜合管理系統(tǒng)，借助智能化手段和自主研發(fā)平臺，實現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務模式。其中，社區(qū)居家子品牌于2007年創(chuàng)立伊始，就確定了技術驅(qū)動、模式創(chuàng)新的理念，創(chuàng)新發(fā)明了社區(qū)居家養(yǎng)老服務與管理工單流轉(zhuǎn)的智能化管控方法（已申請國家專利），對傳統(tǒng)粗放型社區(qū)居家養(yǎng)老服務實現(xiàn)了閉環(huán)式精細化運行管理，為企業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展提供了不可或缺的技術保障，有效保障了政府和用戶對居家養(yǎng)老資金使用、養(yǎng)老服務過程的管理和監(jiān)督，初步實現(xiàn)了養(yǎng)老服務云平臺大數(shù)據(jù)的多地域覆蓋功能。

社區(qū)居家子品牌擁有自主知識產(chǎn)權的養(yǎng)老服務信息系統(tǒng)和自主創(chuàng)新的服務運行管理模式。養(yǎng)老服務信息系統(tǒng)從功能定位上看，是解決養(yǎng)老服務中的生活照料、精神關懷、服務協(xié)調(diào)、服務跟蹤、質(zhì)量管控、考核統(tǒng)計、決策管理等日常工作的業(yè)務應用操作系統(tǒng)，而非簡單的社區(qū)居家養(yǎng)老服務求助平臺。通過建立標準化作業(yè)流程，實現(xiàn)了閉環(huán)規(guī)范管理，從工單自動生成到預約分配、實時跟蹤、及時協(xié)調(diào)、質(zhì)量回訪、評價分析、投訴處理、跟蹤反饋的管控流程，均嚴格按照系統(tǒng)操作流程進行。同時引入現(xiàn)代企業(yè)管理制度和ISO9001：2008質(zhì)量管理體系標準，逐步健全專業(yè)化社會組織的制度管理、財務運作、績效考核三大規(guī)范體系。先進的發(fā)展理念和科學的管理體系，強力推進了虛擬養(yǎng)老院的服務能力、管理能力、運作能力和自律能力的全面提升。

2．以職業(yè)技能培訓為人力資源支持

人才問題是戰(zhàn)略問題，是決定養(yǎng)老服務業(yè)命運的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務既是勞動力密集型活動，也是技術密集型活動，既需要配置大量的養(yǎng)老護理員，也需要配置相當數(shù)量的專業(yè)醫(yī)護人員。行業(yè)人力資源競爭突出，其普遍表現(xiàn)是“中高層靠挖，基層靠搶”。以養(yǎng)老護理員為例，因為其社會地位低、收入低、工作任務臟累等，年流失率普遍在30%～40%甚至更多。人力資源支持對于養(yǎng)老服務行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展至關重要。養(yǎng)老服務行業(yè)的人力資源建設，可以通過學歷教育及社會化培訓來進行。學歷教育培養(yǎng)的人才數(shù)量較少，畢業(yè)生的主要就業(yè)方向是中高品質(zhì)的養(yǎng)老服務項目及管理人員，相對于旺盛的行業(yè)需求來說，光有學歷教育培養(yǎng)顯然不夠；社會培訓能夠在較短時間培養(yǎng)較多的技能型人才，因而可以為一線養(yǎng)老護理員隊伍提供有效補充。

以蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團為例，其旗下職業(yè)培訓中心的主要業(yè)務范圍包括：護理員培訓、長期護理保險評估員培訓、長期護理保險照護員培訓、高層及中基層管理人員培訓等，年培訓學員逾1 200人。從基層員工的職業(yè)崗前培訓、專業(yè)技能培訓、持續(xù)提高培訓，到各層級管理人員的養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)經(jīng)營管理培訓，為集團提供持續(xù)不斷的人力資源支持。經(jīng)過十余年積累，集團所有高層及中基層管理人員全部實現(xiàn)內(nèi)部培養(yǎng)。其社區(qū)居家子品牌通過社會化招聘、職業(yè)化培訓、人性化關懷、制度化管理，打造了一支專業(yè)化、規(guī)模化、職業(yè)化的員工制居家養(yǎng)老服務團隊。其員工職業(yè)培訓形成有效體系。2020年，蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團員工制服務團隊的職業(yè)化和專業(yè)化水平在養(yǎng)老服務領域名列行業(yè)前茅，養(yǎng)老護理員年流失率控制在5%以內(nèi)。

3．以老年人能力評估為高質(zhì)量養(yǎng)老服務前提

養(yǎng)老服務評估，是為科學確定老年人服務需求類型、照料護理等級，以及明確護理、養(yǎng)老服務等補貼的領取資格等，由專業(yè)人員依據(jù)相關標準，對老年人生理、心理、精神狀況以及經(jīng)濟條件和生活狀況等進行的綜合分析和評價?？茖W、系統(tǒng)地開展評估工作，是提供高質(zhì)量養(yǎng)老服務的前提。老年人能力評估工作，有助于政府主管部門制定科學的養(yǎng)老服務工作政策，從而對養(yǎng)老服務機構(gòu)進行規(guī)范的指導和管理；有助于養(yǎng)老服務從業(yè)人員為老年人制定協(xié)調(diào)、綜合的治療、康復、照護計劃和長期隨訪計劃，為他們提供專業(yè)的護理服務，降低各種風險，提高入住機構(gòu)老年人生活質(zhì)量；有助于政府、保險機構(gòu)等形成科學合理的長期照護服務體系，合理使用相關費用。

蘇州F醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團的養(yǎng)老評估中心主要承接養(yǎng)老服務需求評估及長期護理保險評估，其業(yè)務覆蓋區(qū)域包括蘇州市區(qū)，蘇州市代管的昆山市、太倉市、張家港市，無錫市及其代管的江陰市等地。評估中心為“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式構(gòu)建及其持續(xù)良性發(fā)展提供了強有力的支撐。

三、發(fā)展“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務體系的建議

構(gòu)建居家、社區(qū)、機構(gòu)相協(xié)調(diào)的養(yǎng)老服務體系，是“十四五”規(guī)劃明確提出的目標。探索“三位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型智慧養(yǎng)老服務模式構(gòu)建，優(yōu)先滿足罹患慢病和失能失智老年人的剛性需求，是近年來行業(yè)普遍關注的熱點，具備產(chǎn)業(yè)化基礎。本文以蘇州模式為例，分析此模式構(gòu)建的關鍵要點，包括以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為根據(jù)地，以社區(qū)居家網(wǎng)格化服務布局，以智慧平臺、技能培訓、能力評估為支撐等。通過“三位一體”模式構(gòu)建，形成城市養(yǎng)老綜合服務運營模式的全面發(fā)展，把居家養(yǎng)老服務做大，把社區(qū)養(yǎng)老服務做活，把機構(gòu)養(yǎng)老服務做精，把支撐做強，切實為剛需老年人提供普惠型社會養(yǎng)老服務。我國各地由于其老齡化程度、經(jīng)濟發(fā)展水平以及人們的家庭養(yǎng)老觀念等存在差異，宜基于當?shù)乩夏耆说膶嶋H需求，構(gòu)建差異化的養(yǎng)老服務體系，滿足人民群眾的養(yǎng)老服務需求。