朱 順，李志國，李 碩，曹 旭，李曉斌，李小科，葉永安

1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 脾胃病科，北京 100700；2 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科，北京 100072

原發(fā)性肝癌是全球第六大癌癥，也是第四大癌癥相關死亡原因[1]。肝細胞癌(HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌，包括乙型肝炎和丙型肝炎在內(nèi)的病毒性肝炎是導致HCC的主要原因[2]。盡管HCC的發(fā)生率和死亡率經(jīng)抗病毒治療后顯著下降[3-4], 但在高風險患者中仍有可能進展為HCC[5-6]，因此，迫切需要找到有效預防肝癌的措施。阿司匹林作為抗炎和抗血小板藥被廣泛用于預防和治療心血管疾病[7-9]，最近的Meta分析表明規(guī)律服用阿司匹林可以降低患多種癌癥的風險[10]，其機制可能與抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)和前列腺素(prostaglandin，PG)有關[11-12]。研究[13-17]觀察到阿司匹林可能降低肝癌的發(fā)生率，已發(fā)表的Meta分析[18-20]也得出類似結(jié)論，但主要探討總體人群使用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)與肝癌發(fā)生率的關系，很少有關于病毒性肝炎的文獻被納入。綜上所述，作者在以HBV和HCV為主的病毒性肝炎人群中，對阿司匹林與肝癌的發(fā)生率情況進行了分析，并評價其安全性，以期為臨床預防肝癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索自建庫至2020年7月15日PubMed、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫的文獻，核心檢索詞：“l(fā)iver neoplasms、liver cancer、hepatocellular cancer、hepatocellular carcinoma、HCC、non-steroidal anti-inflammatory drugs、NSAIDs、anti-platelet、antiplatelet、aspirin”等。本研究在注冊前對中文數(shù)據(jù)庫進行過檢索，其相關研究相當少，均為動物或細胞實驗研究、綜述，未發(fā)現(xiàn)符合納入標準的文獻；鑒于檢索結(jié)果，本研究在注冊時并未考慮檢索中文數(shù)據(jù)庫，注冊號:CRD42020198661。

1.2 文獻納入標準 (1)研究對象：慢性HBV、HCV及其他病毒性肝炎；(2)暴露因素：使用阿司匹林；(3)結(jié)局指標：主要結(jié)局為肝癌發(fā)生率的風險比(HR)、相對危險度(RR)、比值比(OR)和95%CI，次要結(jié)局為消化道出血發(fā)生率；(4)觀察性研究，如橫斷面研究，隊列研究(前瞻性、回顧性)。

1.3 文獻排除標準 (1)無法獲取全文、無法提取完整數(shù)據(jù)；(2)研究類型為綜述、病例報告、動物研究、體外研究、信件；(3)重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估 兩位研究者獨立進行文獻篩選與資料提取，并通過與第三位研究者討論解決分歧。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、地區(qū)、研究類型、隨訪時間、阿司匹林使用定義、隨訪人數(shù)、人群特征、是否含肝硬化人群、是否抗病毒治療、調(diào)整變量、結(jié)局指標、結(jié)果數(shù)據(jù)及與方法學質(zhì)量評價相關的信息。采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入研究進行質(zhì)量評價，評分由0到9分，評分≥7分定義為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3進行數(shù)據(jù)分析。二分類數(shù)據(jù)采用HR、RR、OR及其95%CI作為統(tǒng)計量。數(shù)據(jù)合并優(yōu)先采用調(diào)整的危險比(aHR)；將RR、OR直接視作HR進行合并；若研究報道不同劑量下肝癌發(fā)生的HR，將各分層HR視為單獨研究進行合并。首先使用I2檢驗對各研究間的異質(zhì)性進行評估，若I2<50%，采用固定效應模型進行合并；若I2≥ 50%，采用隨機效應模型，采用亞組分析對異質(zhì)性進行處理。當數(shù)據(jù)無法合并時采用描述性分析。文獻數(shù)量≥10篇時采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征 初步檢索到相關文獻1045篇，排除重復文獻151篇，閱讀文題、摘要后排除864篇，進一步根據(jù)納入標準下載并閱讀全文后排除21篇，最終納入9篇[21-29]，文獻篩選流程見圖1。9篇文獻涉及132 066例病毒性肝炎患者(其中HBV及HCV患者100 538例)，其中5篇來自中國、2篇來自韓國、2篇來自瑞典。納入的研究均為隊列研究，1項研究[22]未明確阿司匹林使用定義，1項研究[27]未調(diào)整變量；2項研究[25,29]為HBV病例，3項研究[22-24]為HCV病例，其余[21,26-28]均為混合病例；7項研究[21-25,27,29]明確含有肝硬化病例，6項研究[21-25,29]對肝硬化進行了匹配或調(diào)整；4項研究[21,23-25]顯示有抗病毒治療且均對抗病毒治療進行了匹配或調(diào)整；9項研究[21-29]報道了HCC發(fā)生率(8項研究[21-26,28-29]使用aHR作為效應指標，1項研究[27]使用OR作為效應指標)、4項研究[21,24-25,29]報道了消化道出血發(fā)生率。納入研究的基本特征見表1。

表1 Meta分析納入文獻的基本特征

納入研究是否包含肝硬化人群 是否抗病毒治療 匹配或調(diào)整變量報告結(jié)局NOS評分Simon等[21](2020)是。對照組14.2%,阿司匹林組13.6%是。對照組31.7%,阿司匹林組29.2%傾向性評分;2～8①②9Liao等[22](2020)是。NA否傾向性評分;1、2、5～7①9Wu等[23](2020)是。NA是。對照組5.4%,阿司匹林組5.5%傾向性評分;1、2、4～8①NALee等[24](2020)是。對照組15.1%,阿司匹林組16.0%是。對照組4.7%,阿司匹林組5.4%傾向性評分;1、2、4～8①②9Lee等[25](2019)是。對照組17.1%,阿司匹林組17.1%是。對照組15.8%,阿司匹林組15.8%傾向性評分;1～3、5～8①②9Simon等[26](2019)NANA傾向性評分;NA ①NADu等[27](2019)是。對照組100%,阿司匹林組100%NANA①7Hwang等[28](2018)NANA1、2、7、8①8Lee等[29](2017)是。阿司匹林組12.2%否傾向性評分;1、5、8①②8

圖1 文獻篩選流程

2.2 質(zhì)量評價 采用NOS量表進行質(zhì)量評價。Hwang等[28]與Lee等[29]兩項研究隊列代表性不足；Du等[27]研究沒有描述對暴露組和非暴露組的相關變量和影響因素進行匹配或調(diào)整。除兩篇會議論文[23,26]外，納入研究的質(zhì)量均較高，其中4項研究[21-22,24-25]評分為9分，2項研究[28-29]評分為8分，1項研究[27]評分為7分。

2.3 資料分析的結(jié)果

2.3.1 阿司匹林與肝癌發(fā)生率的Meta分析 9項研究[21-29]報告了肝癌發(fā)生率，結(jié)果顯示使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌發(fā)生率降低31%(HR=0.69，95%CI: 0.65～0.74，P<0.000 01)，異質(zhì)性較低(I2=39%，P=0.09)(圖2)。

圖2 使用阿司匹林與肝癌發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.3.2 阿司匹林與肝癌發(fā)生率的亞組分析 亞組分析結(jié)果顯示，使用阿司匹林的東、西方人群肝癌發(fā)生率分別降低了33%和32%(HR=0.67, 95%CI: 0.58～0.78,P<0.000 1；HR=0.68, 95%CI: 0.62～0.74,P<0.000 1)。肝炎類型的亞組分析表明，在降低肝癌發(fā)生率上，阿司匹林對HCV感染者 (HR=0.72, 95%CI:0.59～0.87,P<0.000 1)和混合病例 (HR=0.67, 95%CI: 0.62～0.73,P<0.000 1)有顯著作用，但對HBV感染者無明顯作用(HR=0.49, 95%CI: 0.19～1.27,P=0.14)。此外在抗病毒治療和肝硬化人群中阿司匹林與肝癌發(fā)生率之間無顯著相關性(HR=0.68,95%CI: 0.42～1.09,P=0.11；HR=0.77,95%CI: 0.58～1.02,P=0.07)。在匹配或調(diào)整了抗病毒治療、肝硬化因素后，仍觀察到使用阿司匹林與較低的HCC發(fā)生率相關(HR=0.73,95%CI: 0.67～0.78,P<0.000 1；HR=0.71,95%CI: 0.66～0.76,P<0.000 1)(表2)。

表2 亞組分析

2.3.3 阿司匹林與消化道出血發(fā)生率 9項研究中僅有4項研究[21,24-25,29]報道了消化道出血發(fā)生率，表明阿司匹林未顯著增加病毒性肝炎人群消化道出血風險(P>0.05)；有2項研究[21,25]顯示消化道出血發(fā)生率在肝硬化患者和非肝硬化患者之間無顯著差異(P>0.05)，1項研究[24]提到當肝硬化患者使用阿司匹林超過10年消化道出血風險明顯高于非肝硬化患者(8.57% vs 4.17%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。

3 討論

以HBV和HCV為代表的慢性病毒性肝炎是導致肝癌發(fā)生的主要原因之一，有報道[30]全球80%的肝癌病例與之有關，病毒感染引起的慢性炎癥環(huán)境會導致持續(xù)的肝細胞損傷、壞死和再生，使肝細胞發(fā)生癌變[31-32]。阿司匹林作為傳統(tǒng)的抗炎藥物，近年來被發(fā)現(xiàn)具有潛在的抑癌、延長腫瘤患者生存期、提高抗腫瘤藥效等作用[10,33]。慢性肝病患者、尤其是肝硬化患者，因存在凝

血功能異常和門靜脈高壓等出血風險因素，在阿司匹林的應用上常較為謹慎，因此需通過研究對阿司匹林的利弊進行探討。本研究發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌發(fā)生率降低31%，可能存在以下機制：(1)抑制COX-1與COX-2。既往研究[34]提示COX-1與COX-2均可增加PG合成和刺激炎癥反應，從而促進腫瘤發(fā)生和進展，同時，在活化的肝星狀細胞和炎癥相關HCC細胞中COX-2會過度表達[35-36]，阿司匹林可能通過抑制COX-1和COX-2而降低肝癌的發(fā)生率；(2)阿司匹林可通過激活Bcl-2/Bax、腺苷氨基酸激活蛋白酶(AMPK)途徑，抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化，促進氧化應激等多種機制抑制HCC發(fā)生、發(fā)展并促進其凋亡；(3)抗血小板作用。臨床觀察到大部分癌癥患者血小板計數(shù)升高，多與不良預后有關[37-38]。動物模型研究[39-40]發(fā)現(xiàn)抗血小板可減少炎癥反應、肝癌生長和轉(zhuǎn)移；Lee等[29]臨床研究也證實抗血小板治療可顯著降低肝癌風險(HR=0.44，95%CI: 0.23～0.85)。故抗血小板作為阿司匹林的最經(jīng)典作用，可能也發(fā)揮了重要的抑癌效應。

本研究評價了病毒性肝炎這一肝癌高危人群使用阿司匹林對于肝癌發(fā)生率的影響，共納入9篇文獻，涉及132 066例病毒性肝炎患者。結(jié)果顯示，使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌發(fā)生率較低(HR=0.69，95%CI: 0.65～0.74，P<0.000 01)。與之前的Meta分析[18-20]相比，本研究納入文獻異質(zhì)性較低(I2=39%，P=0.09)，可信區(qū)間較窄(95%CI: 0.65～0.74)，且8項研究[21-26,28-29]使用aHR匯總，5項研究[21,23-26]將死亡或肝移植作為競爭風險因素進行調(diào)整，使得本研究結(jié)果較之前研究穩(wěn)健。本研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)東、西方人群在接受阿司匹林治療后，肝癌發(fā)生率的改變相似(分別降低33%和32%)。而在肝硬化和抗病毒治療人群中，阿司匹林治療與肝癌發(fā)生率相關性不顯著，可能有以下原因：(1)肝硬化人群肝癌發(fā)生率較高，且發(fā)病機制相對復雜，合并用藥干擾因素較多，與之相比，阿司匹林單藥的作用效果不明顯；(2)包括核苷(酸)類似物及干擾素在內(nèi)的抗病毒治療能夠顯著降低肝癌的發(fā)生率，已被多個研究[3,41]證實，在此人群中進行觀察，阿司匹林對于肝癌發(fā)生率的影響相對不顯著。綜上，由于肝硬化、抗病毒治療對肝癌的發(fā)生具有決定性的影響，加之研究間存在異質(zhì)性，將多項研究分層數(shù)據(jù)進行合并后，阿司匹林的作用被進一步稀釋，導致結(jié)果不顯著?；谝陨峡紤]，亞組分析在匹配調(diào)整肝硬化和抗病毒治療的影響因素后，觀察到阿司匹林對于肝癌發(fā)生率的統(tǒng)計學顯著性，這也驗證了本研究結(jié)果的穩(wěn)健性。

盡管本研究結(jié)果顯示使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌發(fā)生率較低，但其長期使用導致的消化道出血不容忽視[42]。4項研究[21,24-25,29]顯示病毒性肝炎患者使用阿司匹林未顯著增加消化道出血風險；但肝硬化患者消化道出血發(fā)生率的結(jié)論具有差異，可能原因有：(1)納入研究的隨訪期普遍少于10年，在一定程度上低估了消化道出血的發(fā)生率；(2)納入研究均未將死亡作為消化道出血的競爭風險因素而對其進行調(diào)整從而影響了真實的發(fā)生率。在臨床中針對消化道出血高風險人群如失代償性肝硬化患者，可使用質(zhì)子泵抑制劑以降低消化道出血的風險[43]，但同時可能會增加肝性腦病發(fā)生風險[44]，結(jié)合本研究結(jié)果在肝硬化人群中使用阿司匹林應綜合考慮其利弊。

本研究存在一定的局限性：(1)納入的人群大多來自中國臺灣、韓國和瑞典，缺乏病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)如非洲和中國大陸的數(shù)據(jù)[44]，這導致結(jié)論外推性較差；(2)由于納入研究有報道因肝癌、失代償性肝硬化等嚴重肝病或伴其他嚴重合并癥而死亡或進行肝移植，將死亡或肝移植作為競爭事件較重要，有4項研究[22,27-29]沒有針對這些因素進行調(diào)整，這在某種程度上影響了結(jié)果；(3)部分研究缺乏關于HBV DNA水平、抗病毒治療、纖維化分期、吸煙、飲酒、咖啡攝入等信息會造成偏倚；(4)由于納入文獻中，單純HBV病例的研究較少且研究間異質(zhì)性較高(I2=70%)，本研究僅發(fā)現(xiàn)了在HCV及混合病例人群中使用阿司匹林的肝癌發(fā)生率較低，在HBV感染人群中效應不顯著，需要更多后續(xù)研究進一步評價；(5)阿司匹林的劑型、劑量及使用時間可能會影響肝癌發(fā)生率及出血風險，由于納入文獻相對較少，本研究尚未對其進行深入探討。

總之，本研究提示，使用阿司匹林對于減少病毒性肝炎患者的肝癌發(fā)生可能具有積極意義，且未顯著增加消化道出血風險，對于慢性病毒性肝炎人群不良結(jié)局的治療干預提供了新的思路。但對于其具體臨床價值和風險，尤其是肝硬化患者的出血風險，尚需更多臨床數(shù)據(jù)結(jié)合更加準確的分層研究進行證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：朱順、李志國、李曉斌負責設計研究，資料分析，撰寫論文；朱順、李碩、曹旭參與檢索文獻，數(shù)據(jù)提取，修改論文；李小科、葉永安負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。