高心怡，陳 麗，甘建和

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科，江蘇 蘇州 215000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝損傷，以黃疸和凝血障礙為主要表現(xiàn)，具有較高的短期病死率[1]。HBV感染是我國(guó)ACLF的最主要病因[2]。HBV相關(guān)ACLF(HBV-ACLF)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情進(jìn)展快，目前尚無(wú)HBV-ACLF的特效治療手段，早期預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者的預(yù)后，及時(shí)優(yōu)化治療方案對(duì)于降低病死率極為重要。MELD評(píng)分是目前運(yùn)用較為廣泛，對(duì)于ACLF預(yù)后有較好預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)[3]。血小板/白細(xì)胞比值(PWR)是臨床上易獲得的指標(biāo)。有研究[4-7]發(fā)現(xiàn)，PWR與許多疾病的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后相關(guān)，但其與HBV-ACLF的關(guān)系尚不明確。本研究通過(guò)探討MELD聯(lián)合PWR評(píng)價(jià)HBV-ACLF患者預(yù)后在臨床上的利用價(jià)值，以期提高M(jìn)ELD評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年6月—2019年6月本院感染科收治的HBV-ACLF患者123例，HBV-ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未成年及孕產(chǎn)婦；(2)合并其他肝炎病毒感染；(3)合并自身免疫性、酒精性、脂肪性、藥物性肝??；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并血液系統(tǒng)疾病?；仡櫺苑治龌颊咦≡浩陂g及出院后90 d的臨床轉(zhuǎn)歸，分為生存組(n=53)和死亡組(n=70)。

1.2 資料收集 患者年齡、性別及入院24 h內(nèi)TBil、ALT、AST、GGT、ALP、SCr、Alb、前白蛋白(PAB)、INR、WBC、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MO)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、Hb、PLT，并根據(jù)臨床資料計(jì)算PWR和MELD評(píng)分。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究已通過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2020倫研批第114號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 生存組53例患者中，男44例，女9例，平均(47.81±14.66)歲；死亡組70例患者中，男56例，女14例，平均(52.34±11.84)歲。2組患者TBil、ALT、SCr、INR、WBC、MO、NE、Hb、PLT、PWR和MELD評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 HBV-ACLF患者預(yù)后影響因素的logistic分析 單因素logistic回歸分析顯示，TBil、SCr、INR、WBC、MO、NE、Hb、PWR和MELD評(píng)分對(duì)患者短期病死率有影響(P值均<0.05)。選取WBC、MO、NE、Hb、PWR和MELD評(píng)分進(jìn)行多因素logistics回歸分析，篩選出PWR(OR=0.883,95%CI:0.798～0.977，P=0.016)和MELD評(píng)分(OR=1.442,95%CI:1.225～1.698,P<0.001)為HBV-ACLF患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(表2)。采用多因素logistic回歸將MELD評(píng)分與PWR合并，新的預(yù)測(cè)模型為：-5.535+0.348×MELD-0.152×PWR。

表2 單因素logistics分析

2.3 MELD評(píng)分及新預(yù)測(cè)模型對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果比較 由表3和圖1可見(jiàn)，MELD評(píng)分聯(lián)合PWR對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力高于MELD評(píng)分(P<0.05)(表3，圖1)，且MELD評(píng)分聯(lián)合PWR的約登指數(shù)高于單獨(dú)MELD評(píng)分，特異度也明顯提高。

圖1 MELD聯(lián)合PWR的ROC曲線

表3 MELD評(píng)分及MELD評(píng)分聯(lián)合PWR預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ACLF發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前治療方法主要是內(nèi)科綜合治療、人工肝治療、肝移植等。肝移植和人工肝等技術(shù)的發(fā)展一定程度上降低了ACLF的病死率[9-10]，但目前仍存在肝源短缺，治療費(fèi)用昂貴等問(wèn)題。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HBV-ACLF的預(yù)后對(duì)我國(guó)合理分配醫(yī)療資源、提高整體救治率有很高的實(shí)用價(jià)值，在患者的治療過(guò)程中至關(guān)重要[11]，許多學(xué)者都致力于探究能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的新標(biāo)準(zhǔn)[12]。

相關(guān)研究[4-7]表明，PWR在判斷感染及預(yù)測(cè)出血及血栓、缺血性卒中患者預(yù)后評(píng)估等方面有一定價(jià)值。最新研究[13]顯示，PWR與HBV相關(guān)肝硬化預(yù)后相關(guān)。在臨床工作中，PWR是一個(gè)易于獲取的指標(biāo)。近期有研究[14]表明，低PWR可能是HBV-ACLF患者預(yù)后不良的一項(xiàng)證據(jù)，但HBV-ACLF患者低PWR的原因尚未明確。肝炎病毒感染、繼發(fā)感染及內(nèi)毒素血癥可引起自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物作用于PLT，從而使得PLT發(fā)生自身免疫性溶解[15]，此外，PLT生成素水平降低[16]、PLT滯留于脾臟[17]、PLT破壞增多等都有可能導(dǎo)致PLT的降低。目前有研究[18]表明，當(dāng)HBV-ACLF患者恢復(fù)，PLT可顯著回升。感染是HBV-ACLF預(yù)后不良的一個(gè)重要因素，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[19-20]肝衰竭并發(fā)細(xì)菌和真菌的感染率高達(dá)50%～90%，感染可引起WBC上升，從而可引起PWR的降低。本研究中，死亡組患者PWR明顯低于生存組，PWR為HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)HBV-ACLF有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

MELD評(píng)分是2000年Malinchoc和Kamath等[21]在美國(guó)建立的一種主要用于評(píng)估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后肝硬化門(mén)靜脈高壓患者預(yù)后的模型，MELD評(píng)分具有參數(shù)客觀，重復(fù)性好，分值連續(xù)，且考慮了腎功能等特點(diǎn)，能較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)肝衰竭患者病情，臨床上應(yīng)用價(jià)值較高[22]，MELD評(píng)分現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于各類肝病的預(yù)后評(píng)估中，其分值越高預(yù)示預(yù)后越差，病死率也越高。本次研究中，死亡組患者M(jìn)ELD評(píng)分顯著高于生存組患者，MELD評(píng)分為患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其AUC為0.842，與近期研究的預(yù)測(cè)效能相近[23]。然而，MELD評(píng)分預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的準(zhǔn)確性仍有待提高，其后又衍生出以MELD為基礎(chǔ)的相關(guān)預(yù)后模型，如MELD-Na、iMELD、MESO等，有研究[24-25]證明，這些衍生評(píng)分并不能顯著增加對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，也有研究[26-27]認(rèn)為這些衍生評(píng)分可提高M(jìn)ELD評(píng)分的預(yù)測(cè)效能?，F(xiàn)有研究[28-29]表明，加入其他預(yù)后相關(guān)指標(biāo)或能提高其評(píng)估預(yù)后的準(zhǔn)確性。本研究在MELD評(píng)分基礎(chǔ)上加入PWR，將PWR與MELD評(píng)分聯(lián)合構(gòu)成一個(gè)新模型，并發(fā)現(xiàn)該模型在預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后中顯著優(yōu)于MELD評(píng)分，提高了MELD評(píng)分預(yù)測(cè)HBV-ACLF預(yù)后的評(píng)估能力。

綜上所述，本研究表明MELD評(píng)分聯(lián)合PWR相較于獨(dú)立MELD評(píng)分對(duì)評(píng)估HBV-ACLF患者預(yù)后有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，PWR為臨床上經(jīng)濟(jì)易得的指標(biāo)，對(duì)于優(yōu)化MELD評(píng)分，為早期做出較準(zhǔn)確客觀的預(yù)后判斷可提供一定的參考。本研究樣本量較少，且僅有訓(xùn)練隊(duì)列，沒(méi)有驗(yàn)證隊(duì)列，患者的治療方案未納入評(píng)估因素中，存在局限性，在后續(xù)研究中，將增加驗(yàn)證隊(duì)列，研究相關(guān)治療在預(yù)后評(píng)估中的影響，建立更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)模型，進(jìn)一步提高對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后的評(píng)估能力，為臨床工作提供指導(dǎo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高心怡負(fù)責(zé)提出研究選題，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，采集整理數(shù)據(jù)，起草論文;陳麗負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，修訂論文，終審論文；甘建和負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)性支持。