吳鳳萍，李妙羨，王怡愷，魯 瑞，劉怡欣，黨雙鎖

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.感染科，b.檢驗(yàn)科，西安 710004

恩替卡韋(ETV)可快速強(qiáng)效地抑制HBV復(fù)制，并且具有耐藥基因屏障高、安全性好等優(yōu)點(diǎn), 目前仍然是我國肝病學(xué)會(huì)指南[1]推薦的治療慢性乙型肝炎(CHB)的一線藥物。本研究擬回顧性分析ETV長療程抗病毒治療對CHB患者血清HBsAg和HBV DNA定量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2020年8月在本院接受ETV單藥治療的CHB患者918例，其中初始ETV治療時(shí)HBeAg陽性患者556例，HBeAg陰性患者362例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]的CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)在本院His系統(tǒng)中可查到完整的病例資料以及每次復(fù)診的化驗(yàn)單且堅(jiān)持隨訪者；(3)年齡18～80歲；(4)單用ETV[恩替卡韋片(博路定，中美上海施貴寶制藥有限)或恩替卡韋分散片(潤眾，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)]治療≥5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單用ETV治療應(yīng)答不佳或發(fā)生耐藥而換用或加用其他核苷(酸)類似物(NAs)者；(2)在使用ETV治療前已使用過其他NAs或干擾素治療者；(3)合并其他肝病(如自身免疫性肝病、脂肪性肝病、代謝性肝病)或合并其他肝炎病毒(如HAV、HCV、HEV)感染者；(4)伴有肝硬化、肝癌或合并其他系統(tǒng)腫瘤者；(5)應(yīng)用過免疫調(diào)節(jié)劑治療者。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者基線資料，比較HBeAg陽性和HBeAg陰性CHB患者在ETV抗病毒治療前及治療1、2、3、4、5年時(shí)的HBsAg水平與HBV DNA載量的變化情況，以及上述各時(shí)間點(diǎn)上CHB患者的HBsAg定量分布情況。

1.3 檢測方法 血清HBV DNA采用熒光定量 PCR法檢測，試劑購自中山大學(xué)達(dá)安基因公司，儀器為COBAS TAQMAN和 COBAS AmpliPrep，最低檢測下限為1.0×102IU/ml。血清HBV標(biāo)志物采用化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑購自美國雅培公司，儀器為Architect i2000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，最低檢測下限為0.05 IU/ml。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批號: 2020-922,患者均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 本研究共納入CHB患者918例，年齡18～74歲，平均(40.5± 11.6)歲，其中男性613例(66.8%)，女性305例(33.2%)。初始HBeAg陽性患者556例(60.6%)，中位治療時(shí)間78.8(69.5～83.6)個(gè)月；HBeAg陰性患者362例(39.4%)，中位治療時(shí)間75.5(66.3～82.7)個(gè)月。HBeAg陽性患者除基線HBsAg水平和HBV DNA載量顯著高于HBeAg陰性患者外，其他基線資料2組患者間均衡可比(表1)。

表1 患者的基線特征

2.2 HBsAg的動(dòng)態(tài)變化 HBeAg陽性和HBeAg陰性患者隨著ETV治療時(shí)間的延長，HBsAg水平均呈逐漸下降趨勢，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為174.168、49.845，P值均<0.001)。此外，HBeAg陽性患者在ETV治療基線、1年、2年、3年、4年、5年時(shí)的中位HBsAg水平始終高于HBeAg陰性患者(F=173.123，P<0.001)(表2)。

表2 HBeAg陽性和陰性CHB患者ETV治療5年血清HBsAg水平動(dòng)態(tài)變化

對HBeAg陽性和陰性患者的基線HBsAg水平分別進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)不同基線HBsAg水平的HBeAg陽性和陰性患者，使用ETV抗病毒治療后HBsAg水平均呈逐漸下降的趨勢(P值均<0.001)(表3、4)。

表3 不同水平基線HBsAg的HBeAg陽性患者HBsAg 水平的5年動(dòng)態(tài)變化

此外，556例HBeAg陽性患者從基線至ETV治療2年時(shí)的中位HBsAg年均下降6174.7(2355.7～10 603.7)IU/ml，治療3年至5年時(shí)的中位HBsAg年均下降水平為709.4(260.8～1673.1)IU/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-13.605，P<0.001)。362例HBeAg陰性患者基線至ETV治療2年時(shí)的中位HBsAg年均下降水平為603.2(107.8～1596.3)IU/ml，治療3年至5年時(shí)的中位HBsAg年均下降為166.9(34.7～341.7) IU/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.950，P<0.001)。上述數(shù)據(jù)表明HBeAg陽性和陰性患者隨著ETV的治療，血清HBsAg的下降均呈現(xiàn)出“先快后慢” 的趨勢，即ETV治療前兩年的平均HBsAg下降速率顯著大于后3年的平均下降速率。

2.3 不同治療時(shí)間點(diǎn)HBsAg分布情況 總體而言，HBsAg水平在<1500 IU/ml以內(nèi)的各區(qū)段累計(jì)百分比隨治療時(shí)間的延長均呈上升趨勢。ETV抗病毒治療1、2、3、4、5年，HBsAg轉(zhuǎn)陰率分別為 0.1%(1/918)、0.9%(8/918)、1.5%(14/918)、2.4%(22/918)和3.6%(33/918)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.248,P<0.001)。ETV抗病毒治療1、2、3、4、5年，HBsAg<200 IU/ml的患者比例分別為5.9 %(54/918)、9.4 %(86/918)、12.4%(114/918)、17.1%(157/918)和23.9%(219/918)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=152.135,P<0.001)；HBsAg < 1000 IU/ml的患者比例分別為18.3 % (168/918)、26.7 %(245/918)、35.1%(322/918)、45.2%(415/918)和57.0%(523/918)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=366.349，P<0.001)；HBsAg<1500 IU/ml的患者比例分別為22.2 % (204/918)、33.9%(311/918)、46.7%(429/918)、54.1%(497/918)和67.3%(618/918)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=455.425，P<0.001)(圖1)。

圖1 HBsAg不同區(qū)段累計(jì)百分比隨治療時(shí)間的變化

表4 不同水平基線HBsAg的HBeAg陰性患者HBsAg 水平的5年動(dòng)態(tài)變化

ETV抗病毒治療1、2、3、4、5年時(shí)，HBeAg陰性患者HBsAg<200 IU/ml、<1000 IU/ml、<1500 IU/ml的患者比例均高于HBeAg陽性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)HBeAg陽性和HBeAg 陰性CHB患者的HBsAg分布

2.4 HBeAg陽性患者的HBeAg 轉(zhuǎn)陰率 556例HBeAg陽性患者的HBeAg陰轉(zhuǎn)率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長均呈上升趨勢。ETV治療1、2、3、4、5年時(shí)的HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為28.4%(158/556)、32.6%(181/556)、40.3%(224/556)、49.1%(273/556)、57.4%(319/556)。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為22.5%(125/556)、26.7%(148/556)、31.7%(176/556)、37.4%(208/556)、43.9%(244/556)。

2.5 HBV DNA動(dòng)態(tài)變化 556例HBeAg陽性患者的基線HBV DNA載量為(6.7±1.7)log10IU/ml，362例HBeAg陰性患者的基線HBV DNA載量為(4.9±1.4)log10IU/ml。ETV治療1年時(shí)，HBeAg陽性與陰性患者血清HBV DNA水平分別為(3.7 ± 0.6)log10IU/ml、3.3 ± 0.9 log10IU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.155,P<0.001)；HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率分別為73.0%(406/556)和95.0%(344/362)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.013,P<0.001)。ETV治療2、3、4、5年時(shí)兩組患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率均為100.0%(圖2)。

圖2 各時(shí)間點(diǎn)上的HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率

3 討論

雖然目前關(guān)于ETV治療CHB患者療效的研究報(bào)道較多，但這些研究缺乏長時(shí)間隨訪觀察的數(shù)據(jù)，并且較少有研究關(guān)注ETV長期治療對血清HBsAg動(dòng)態(tài)變化的影響[2-3]。本研究通過對918例單用ETV治療滿5年的CHB患者的血清HBsAg和HBV DNA水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)隨著ETV的治療，血清HBsAg和HBV DNA水平均呈下降趨勢，與Xu等[4]、Seto等[5]和范新星等[6]研究結(jié)果相一致，從而進(jìn)一步證實(shí)了ETV良好的抗病毒效果。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性患者在治療基線及使用ETV治療的過程中其血清HBsAg水平始終高于HBeAg陰性患者，這一結(jié)論與之前的研究報(bào)道相一致[7-9]。既往研究[10-11]發(fā)現(xiàn)在慢性HBV感染的自然史中，患者血清HBsAg和HBV DNA的變化規(guī)律為：HBeAg陽性慢性HBV感染期(既往所稱的“免疫耐受期”)的HBsAg和HBV DNA水平是最高的，其次是HBeAg陽性CHB階段(即“免疫清除期”)，隨著自然病程由HBeAg陽性階段向HBeAg陰性階段轉(zhuǎn)換, 血清HBsAg和HBV DNA水平可自然下降。因此，這一規(guī)律很好地解釋了本研究中所觀察到的HBeAg陽性患者的基線HBsAg和HBV DNA水平均高于HBeAg陰性患者的現(xiàn)象。而在使用ETV治療的過程中，HBeAg陽性患者的HBsAg水平始終高于HBeAg陰性患者，可能與HBeAg陽性患者的基線HBsAg水平高有關(guān)。

既往研究[12]顯示CHB患者采用NAs抗病毒治療，血清HBsAg水平的下降呈現(xiàn)出快速下降期和緩慢下降期兩個(gè)階段，這一理論在本研究使用ETV長療程抗病毒治療的患者中得到了進(jìn)一步證實(shí)。然而，關(guān)于HBsAg的快速下降期和緩慢下降期在抗病毒治療中的確切發(fā)生時(shí)間，目前尚無較為統(tǒng)一的認(rèn)識。一些研究顯示HBsAg的快速下降主要發(fā)生在抗病毒治療的前24周內(nèi)，而過了此階段，其下降速度會(huì)明顯放緩。Seto等[13]通過觀察CHB患者使用替諾福韋酯治療3年HBsAg的動(dòng)態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，TDF治療第1年的HBsAg下降速度明顯快于第2年和第3年。而本研究發(fā)現(xiàn)，使用ETV治療5年，無論HBeAg陽性或陰性患者，前2年的HBsAg年均下降速度均快于后3年的下降速度。本研究結(jié)果與既往的研究結(jié)果存在差異，這可能與患者所使用的抗病毒藥物不同有關(guān)?？傊?，上述這些研究結(jié)果均表明使用NAs抗病毒治療，血清HBsAg 的下降呈現(xiàn)出“先快后慢”的特點(diǎn)。這種特點(diǎn)的形成機(jī)制可能為：NAs快速有效地抑制了HBV DNA的復(fù)制，使經(jīng)由HBV DNA復(fù)制而新合成的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)減少，因此以cccDNA為模板轉(zhuǎn)錄、合成的HBsAg減少，因而表現(xiàn)為血清HBsAg的快速下降。但NAs治療只能影響cccDNA 池的回補(bǔ)，并不直接靶向作用于細(xì)胞核內(nèi)既有的cccDNA池，因此當(dāng)HBV DNA被持續(xù)抑制后，肝細(xì)胞核內(nèi)的既有cccDNA池只能通過回補(bǔ)不足而被緩慢耗竭[14]。因而，隨著抗病毒治療時(shí)間的延長，血清HBsAg呈現(xiàn)出緩慢下降的趨勢。此外，本研究為回顧性研究且納入的患者均為ETV應(yīng)答良好且未發(fā)生耐藥的患者，因而HBeAg陽性患者和陰性患者在治療2年、3年、4年、5年時(shí)的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均為100%。

2019年《慢性乙型肝炎臨床治愈(功能性治愈)專家共識》[15]將HBsAg定量<1500 IU/ml視為NAs經(jīng)治CHB患者序貫聯(lián)合聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)治療從而實(shí)現(xiàn)臨床治愈的理想閾值。本研究發(fā)現(xiàn)使用ETV治療5年時(shí)，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者血清HBsAg<1500 IU/ml的比例分別高達(dá) 61.3%和76.5%，這與周友乾等[16]的研究結(jié)果相似，表明使用ETV治療5年，大多數(shù)患者都可能成為PEG-IFNα治療的潛在優(yōu)勢患者，有望通過PEG-IFNα 治療而實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

總之，HBeAg陽性和陰性CHB患者血清HBsAg與HBV DNA定量均隨著ETV治療時(shí)間的延長而逐漸下降。使用ETV治療5年，大部分患者可達(dá)到HBsAg<1500 IU/ml而成為PEG-IFNα治療的潛在優(yōu)勢患者。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳風(fēng)萍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料收集、分析，撰寫論文；李妙羨參與收集資料；王怡愷、魯瑞、劉怡欣參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；黨雙鎖負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。