陳雪梅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 211100）

0 引言

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的深入開展，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已向“聚焦質(zhì)量、提升內(nèi)涵、促進(jìn)同質(zhì)”的階段轉(zhuǎn)變[1-2]。江寧醫(yī)院作為醫(yī)、教、研全面發(fā)展的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)了大量的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教工作，如何培養(yǎng)具有崗位勝任力的、合格的臨床醫(yī)師已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)[3]。目前國內(nèi)以傳統(tǒng)教育模式最為多見，其核心是“以教為主”，即課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔，是一種被動(dòng)性學(xué)習(xí)，不能促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，掌握知識(shí)，不適用于神經(jīng)病學(xué)這門專業(yè)性極強(qiáng)、非通俗易懂、枯燥的學(xué)科教學(xué)[4,5]。行為導(dǎo)向教學(xué)法是由德國職教專家在1980 年率先提出的，又稱實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法，在教學(xué)過程中充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，在教師的引導(dǎo)下，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，主要以活動(dòng)為導(dǎo)向，任務(wù)為引領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)通過實(shí)踐來培養(yǎng)和提高學(xué)生的職業(yè)能力，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[6]。本研究針對(duì)神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)困境及行為導(dǎo)向教學(xué)法的特點(diǎn)，結(jié)合多年帶教經(jīng)驗(yàn)，探討行為導(dǎo)向教學(xué)法在我國神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用并評(píng)價(jià)其效果，以期為我國神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月1 日至2019 年9 月1 日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師50 名，其中以碩士研究生作為第一學(xué)歷有30 名，本科20 名，將其按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各25 名。其中，對(duì)照組男15名、女10名，年齡20～24歲，平均（22.36±0.59）歲；觀察組男16 名、女9 名，年齡20～24 歲，平均（22.59±0.62）歲。2 組輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為2 個(gè)月（8 周），且一般資料之間無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法及實(shí)施

（1）兩組學(xué)員按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培，每組培訓(xùn)時(shí)間為8 周，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，實(shí)驗(yàn)組采用行為導(dǎo)向教學(xué)法授課，并均應(yīng)用多媒體技術(shù)完成神經(jīng)病學(xué)教學(xué)任務(wù)，兩組學(xué)員均由相同的老師帶教。

（2）對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課教學(xué)法，參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）2018 修訂版》的培訓(xùn)大綱，每周組織一次小講課，每兩周組織一次專題講座、病例討論及教學(xué)查房，以老師授課為主要形式，內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科常見疾病介紹、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w、臨床技能操作、醫(yī)患溝通及影像學(xué)讀片等。每次教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，組織學(xué)員和老師自評(píng)及互評(píng)，發(fā)現(xiàn)存在的問題及不足，及時(shí)反饋，查漏補(bǔ)缺，直到學(xué)員掌握培訓(xùn)內(nèi)容[7]。除此之外，還建立了“神經(jīng)病學(xué)園地”的公眾號(hào)，用于發(fā)布教師授課的PPT 及一些心電圖及影像學(xué)閱片，供學(xué)員討論及學(xué)習(xí)。

（3）實(shí)驗(yàn)組采用行為導(dǎo)向教學(xué)法，首先對(duì)帶教老師及學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其了解行為導(dǎo)向教學(xué)法的概念、原理及實(shí)施過程、課程安排、注意事項(xiàng)等。實(shí)驗(yàn)組共計(jì)25 人，將其分為5 組，每組5 人，分組時(shí)考慮學(xué)員的學(xué)歷等基礎(chǔ)條件，做到強(qiáng)弱搭配。按照以下步驟，每周組織一次行為導(dǎo)向教學(xué)法的帶教活動(dòng)。①教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，每周選擇一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科疾病的典型病例。提前設(shè)計(jì)教學(xué)過程，準(zhǔn)備教學(xué)設(shè)備、素材及參考資料等，可綜合應(yīng)用案例教學(xué)法、模擬教學(xué)法、頭腦風(fēng)暴、PBL 教學(xué)法等進(jìn)行教學(xué)[6,8]。②向?qū)W員提出課程項(xiàng)目的任務(wù)，關(guān)于上述病例，提出一個(gè)或多個(gè)不同層次的學(xué)習(xí)任務(wù)設(shè)想，組織學(xué)員共同討論，確定任務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)小組成員的水平差異、性格特征分配具體任務(wù)。③課程項(xiàng)目的資料收集和篩選，學(xué)員根據(jù)所提供的病例及具體的任務(wù)分配，通過文獻(xiàn)調(diào)研、查閱書籍、應(yīng)用多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析，并篩選、整理及加工信息，提出設(shè)想，并探索如何更快更好完成項(xiàng)目任務(wù)。④學(xué)員明確各自在小組中的分工以及成員間的合作形式，并進(jìn)行資料的匯總、整理及討論，形成各組的成果（PPT 形式或者論文的形式）。⑤成果展示，先由學(xué)員對(duì)自己工作結(jié)果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，再由老師檢查評(píng)分。老師和學(xué)員共同討論項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的問題，同時(shí)評(píng)判學(xué)員學(xué)習(xí)行動(dòng)的特征和解決問題的能力，通過對(duì)比老師和學(xué)員的評(píng)價(jià)結(jié)果，找出造成差異的原因，提出改進(jìn)方案。⑥歸納總結(jié)，頭腦風(fēng)暴及討論發(fā)言結(jié)束后，老師再次引導(dǎo)學(xué)員對(duì)該病例歸納、總結(jié)，回顧相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，并進(jìn)行答疑解惑，啟發(fā)學(xué)生對(duì)實(shí)際問題的解決能力[8-9]。同樣，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員也可通過“神經(jīng)病學(xué)園地”的公眾號(hào)進(jìn)行討論及學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)效果分析

8 周課程結(jié)束后，通過自制的調(diào)查問卷對(duì)教學(xué)方法激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)掌握情況、分析解決問題能力、語言表達(dá)能力、創(chuàng)新思維能力等方面進(jìn)行評(píng)估[10]。同時(shí)采用相同的試卷對(duì)所有規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)考核和實(shí)踐考核，試卷滿分為100分，其中理論知識(shí)及臨床操作各50 分，比較兩組的教學(xué)效果[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教方法評(píng)價(jià)

調(diào)查問卷共發(fā)放50 份，收回合格問卷50 份，合格率為100%。有95.0% 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為行為導(dǎo)向教學(xué)法增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、提高了學(xué)習(xí)興趣。其中96.0%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為該方法更有利于提高分析解決問題的能力，95.0%的認(rèn)為提高了語言表達(dá)能力，88.0%認(rèn)為利于理論知識(shí)的掌握和創(chuàng)新思維的發(fā)展。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組出科考核成績比較

規(guī)培輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由神經(jīng)內(nèi)科帶教老師對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行出科考核。出科考試結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組平均成績分別為（87.99±6.86）分和（73.16±7.69）分，兩組比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組考核成績優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組問卷調(diào)查分析 [n(%)]

表2 兩組出科成績比較

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)主要以“教師主動(dòng)授課、學(xué)生被動(dòng)聽課”為主要形式，強(qiáng)調(diào)以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，教學(xué)方法相對(duì)單一，缺乏互動(dòng)性及創(chuàng)新性，被動(dòng)聆聽下學(xué)員很難集中注意力，缺乏主動(dòng)思考的能力，尤其對(duì)于神經(jīng)病學(xué)這門涉及知識(shí)范圍廣、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、晦澀難懂的學(xué)科來說，更難激發(fā)學(xué)員的積極性，使學(xué)員喪失主動(dòng)思辨的的意識(shí)，從而降低課堂效率，達(dá)不到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對(duì)于學(xué)員能力的要求[11-12]。因此改革及創(chuàng)新教學(xué)方法是非常有必要的，如何最大程度的提高學(xué)員學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的效率已成為目前神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著傳統(tǒng)教學(xué)局限性的日益凸顯，行為導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生。其強(qiáng)調(diào)以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以任務(wù)為引領(lǐng)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方法，包括案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、模擬教學(xué)法、頭腦風(fēng)暴法等，通過實(shí)踐培養(yǎng)及提高學(xué)員的職業(yè)能力[13]。行為導(dǎo)向教學(xué)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，教師在教學(xué)活動(dòng)中起到引導(dǎo)作用，通過具體實(shí)踐的形式讓學(xué)員主動(dòng)完成知識(shí)內(nèi)化、運(yùn)用，提高學(xué)員解決問題能力的同時(shí)，促使學(xué)員找到適合自己的學(xué)習(xí)方法，全面提升學(xué)員的綜合能力[9]。

既往的研究表明行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法具有提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績、評(píng)判性思維能力、學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力、職業(yè)能力與教學(xué)效果的作用[14]。這與我們的研究類似，我們的研究也發(fā)現(xiàn)行為導(dǎo)向教學(xué)法可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高其分析解決問題能力、學(xué)習(xí)能力及語言表達(dá)能力、創(chuàng)新思維能力等。分析原因可能與其充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性有關(guān)，使學(xué)員成為課堂的主體，實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變，驅(qū)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)員的思維潛能，提高學(xué)習(xí)效率[15]。除此之外，“神經(jīng)病學(xué)園地”的新媒體平臺(tái)，也加速了知識(shí)的共享，提升了學(xué)員的理論知識(shí)水平及臨床技能。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法能很好地將抽象的理論知識(shí)具體化、形象化，提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力，提升其文獻(xiàn)檢索、團(tuán)結(jié)協(xié)作及邏輯推理、創(chuàng)新思維、語言表達(dá)等綜合能力，激發(fā)其主動(dòng)思考、自主學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的潛能，為將來獨(dú)立工作和科學(xué)研究打下良好基礎(chǔ)。

盡管如此，行為導(dǎo)向教學(xué)實(shí)踐中仍存在一些問題，其一就是沒有配套的教材，目前大部分教材主要以陳述的形式對(duì)疾病進(jìn)行介紹，學(xué)員被動(dòng)理解和記憶教材中的內(nèi)容，大大降低其自主學(xué)習(xí)的積極性。但是隨著新媒體時(shí)代的到來，學(xué)員獲取信息的渠道多樣化，正如本課題中所建立的微信公眾平臺(tái)，可彌補(bǔ)部分教材的局限性。其次學(xué)員經(jīng)歷過多年的素質(zhì)教育，已經(jīng)習(xí)慣被動(dòng)接受知識(shí)，讓其迅速轉(zhuǎn)變角色有些困難。要解決上述問題需要進(jìn)一步普及新的教學(xué)理念，更新教學(xué)思維，提高教師素質(zhì)，重視引導(dǎo)教育，注重考核評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)數(shù)年的教學(xué)實(shí)踐，我們得出以下經(jīng)驗(yàn)：①定期組織開展教學(xué)理念培訓(xùn)，普及新的教學(xué)理念，擴(kuò)寬教學(xué)思維，創(chuàng)新教學(xué)方法，使師生更快更好的接受行為導(dǎo)向教學(xué)實(shí)踐；②優(yōu)化授課內(nèi)容，在遵循教學(xué)大綱的前提下，充分凝練知識(shí)點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，使其更加貼合臨床，運(yùn)用多媒體技術(shù)，收集更全面的信息，培養(yǎng)學(xué)員思維的深度和廣度；③因材施教，重視引導(dǎo)教育，設(shè)置教學(xué)問題，根據(jù)課堂效果，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方向，積極鼓勵(lì)學(xué)員，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)熱情，提高其解決問題的能力；④重視考核評(píng)價(jià)，行為導(dǎo)向教學(xué)法教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是經(jīng)驗(yàn)練習(xí)評(píng)價(jià)和教學(xué)評(píng)價(jià)，除了既往的試卷考核外，還需增加學(xué)員自我評(píng)價(jià)、小組成員互評(píng)、師生互評(píng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，尋求改進(jìn)方法，不斷提升教學(xué)效果。

4 結(jié)論

行為導(dǎo)向教學(xué)法不僅有利于教師專業(yè)素質(zhì)的鍛煉，也能培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，通過具體實(shí)踐的形式讓學(xué)員主動(dòng)完成知識(shí)內(nèi)化、運(yùn)用，提高學(xué)員分析及解決問題的能力，優(yōu)化教學(xué)效果，為神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)開辟新路徑。