楊增林

（河北省廊坊市固安縣人民醫(yī)院 骨科，河北 廊坊 065500）

0 引言

骨科手術(shù)往往涉及嚴(yán)重的創(chuàng)傷、應(yīng)激以及長期臥床、制動等，術(shù)后患者易出現(xiàn)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等癥狀，進(jìn)而繼發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、血栓后綜合征(post-thrombosis syndrome，PTS)等，嚴(yán)重時可危及患者生命[1]。早期藥物干預(yù)是DVT的重要防治手段，依諾肝素屬于常用的低分子肝素類抗凝劑，生物利用度高、劑量可調(diào)節(jié)、使用方便，但多為注射劑型；華法林屬于雙香豆素類中效抗凝劑，具有良好的抗凝血效果，但起效較慢有時需要與肝素類藥物配合使用以達(dá)到理想效果；利伐沙班則屬于間接Xa 因子抑制劑，每日一次應(yīng)用方便，還可用于肝素誘發(fā)的血小板減少等，近年來臨床應(yīng)用逐漸增多[1-3]。本文即針對接受骨科手術(shù)的患者應(yīng)用以上三種不同的抗凝藥物，以比較其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

將2019 年6-12 月于我院接受骨科手術(shù)治療的120 例患者（年齡35～72 歲）隨機(jī)均分為3 組，所有患者均意識清醒可順暢溝通、知情且同意，經(jīng)彩色多普勒檢查術(shù)前無DVT，均未合并有其他嚴(yán)重疾病，詳見表1。組間性別、年齡、骨折類型、骨折時長等基礎(chǔ)資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前及術(shù)后，三組患者分別給予依諾肝素注射液、華法林鈉片及利伐沙班片進(jìn)行圍術(shù)期抗凝預(yù)防治療，詳見表2。

表1 基礎(chǔ)資料（例； ）

表1 基礎(chǔ)資料（例； ）

表2 患者用藥方案

比較術(shù)后7d 三組的深靜脈血栓發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率及血漿D-二聚體（D-D）水平。以均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差（）、百分率（%）等形式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)；并在SPSS 19.0 軟件中以t檢驗、卡方檢驗等分析數(shù)據(jù)；采用雙邊檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后7d 內(nèi)組間的深靜脈血栓發(fā)生率、血漿D-D 水平以及不良反應(yīng)總發(fā)生率差異顯著，且三項指標(biāo)的數(shù)值利伐沙班組<依諾肝素組<華法林組(P<0.05)，組內(nèi)各種骨折類型間的各項指標(biāo)無差異(P>0.05)。DVT 出現(xiàn)在術(shù)后1～3d；利伐沙班組未發(fā)生DVT、出血及血小板減少，依諾肝素組未發(fā)生出血。數(shù)據(jù)詳見表3、4、5。

表3 兩組深靜脈血栓發(fā)生率（n；%）

表4 患者D-D 水平（μg/L； ）

表4 患者D-D 水平（μg/L； ）

表5 患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率（n；%）

3 討論

DVT 時，血凝塊在靜脈血管內(nèi)形成，其病變基礎(chǔ)是靜脈損傷、靜脈脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)等，大多發(fā)生于人體處于制動狀態(tài)時，尤其是經(jīng)歷骨科大手術(shù)之后，為臨床常見的可致死性并發(fā)癥[1-2]。如何預(yù)防以及治療DVT 是臨床亟待解決的重要問題。本文即針對接受骨科手術(shù)的患者嘗試給予不同的常用抗凝藥物并對其療效加以比較，以達(dá)到更為理想的效果。

結(jié)果顯示，三種藥物均能夠有效地預(yù)防及治療骨科手術(shù)后深靜脈血栓，其中利伐沙班綜合效果最佳(P<0.05)，組間不同骨折類型對本文評價指標(biāo)無明顯影響(P>0.05)。這與此前的一些文獻(xiàn)結(jié)論相一致，即適時適量地給予抗凝藥物可降低患者體內(nèi)的血栓風(fēng)險[3-7]。本文中，DVT 出現(xiàn)在術(shù)后的1-3d，利伐沙班組未發(fā)生DVT，表明早期干預(yù)取得了有益效果，也提示術(shù)前及術(shù)后早期干預(yù)的重要性。

術(shù)前抗凝藥物干預(yù)，如術(shù)前皮下注射低分子肝素類藥物可以預(yù)防DVT 的形成，但是同時也會增加手術(shù)過程中的出血風(fēng)險，手術(shù)后傷口皮下滲血、感染等風(fēng)險也會相應(yīng)增高，因此，在骨科手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)臨床醫(yī)師要權(quán)衡血栓栓塞與嚴(yán)重出血的風(fēng)險[1-3]。停用抗凝藥物則直接加大了術(shù)后血栓栓塞的危險系數(shù)，摸索不同的藥物種類與使用方法或成為一種新的思路與研究方向。徐紅青等[5]、劉鳳林等[6]就曾指出，目前骨科手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防血栓存在諸如藥物品種、給藥時機(jī)、療程、給藥劑量不合理及不重視用藥禁忌癥等不合理用藥現(xiàn)象，因此應(yīng)根據(jù)相關(guān)"指南"專家共識以及藥物說明書，嚴(yán)格制定并執(zhí)行抗凝藥物使用規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)，可通過醫(yī)囑審核、全程監(jiān)測、病案管理等措施對治療效果進(jìn)行保障。魏俊強等[7]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者圍術(shù)期血栓在傷后3d 內(nèi)和術(shù)后第1d 發(fā)生較為集中，在此期間及時應(yīng)用藥物預(yù)防可有效降低圍術(shù)期下肢靜脈血栓發(fā)生率，且在手術(shù)前預(yù)先給予抗凝藥物效果顯著優(yōu)于術(shù)后再行抗凝治療。這項研究提示骨科醫(yī)師應(yīng)抓住DVT發(fā)生窗口期，并及時給予適當(dāng)干預(yù)。此外，合理、科學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)也將為骨科手術(shù)后DVT 的防治助力。除了直觀的DVT 發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率外，陳三乾等[8]還觀察了抗凝藥物對于患者凝血酶指標(biāo)，如PT、APTT 等的影響，從生理學(xué)層面關(guān)注患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)。本文則是關(guān)注了患者血漿中D-D 水平的變化及差異情況。D-D 是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是確定體內(nèi)有無血栓形成和繼發(fā)性纖溶的重要指標(biāo)[9]。D-D 水平的變化情況從另一角度佐證了抗凝藥物的臨床效果，從不同維度體現(xiàn)了患者體內(nèi)的纖溶狀態(tài)，且操作簡便、易于實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，可為臨床所用。惡性腫瘤，如肺癌患者的血漿D-D 水平也會有顯著增高，臨床需要予以鑒別[9]。

抗凝藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)多發(fā)，應(yīng)當(dāng)予以重視并盡量避免，尤其是嚴(yán)重出血。華法林易導(dǎo)致患者用藥后出血，具有一定程度的安全隱患，需要嚴(yán)密監(jiān)控患者的INR 以隨時調(diào)整劑量、在防控出血風(fēng)險與抗凝效果間權(quán)衡[4]。本文中，利伐沙班及依諾肝素不良反應(yīng)發(fā)生率均低于華法林組，尤無出血發(fā)生，體現(xiàn)出較好的安全性。依諾肝素組中有2 例患者發(fā)生了血小板減少，表明使用低分子肝素類抗凝藥物時，這是一項需要提起注意的用藥后反應(yīng)。馬新喆[10]創(chuàng)新性地將注射用依諾肝素鈉粉劑加入到PMMA 骨水泥中，不僅滿足了骨水泥臨床應(yīng)用的生物力學(xué)要求也有效地緩解了肝素類藥物所引發(fā)的出血等不良反應(yīng)。為了避免藥物帶來的不良反應(yīng)，有研究者還嘗試了借助抬高患肢、改善不良生活方式、梯度壓力彈力襪等多種不同方式來輔助預(yù)防血栓的發(fā)生[1-2,6]。本文發(fā)現(xiàn)制定合理的用藥策略也是可以將藥物不良反應(yīng)控制在可接受范圍之內(nèi)的：本文最高的不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.5%，當(dāng)然更大樣本的數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步收集并對本文的結(jié)果予以驗證。另外，由于抗凝藥物療程不止于7d，后續(xù)的跟蹤隨訪將能夠提供更多的數(shù)據(jù)，以充分展現(xiàn)不同抗凝藥物預(yù)防DVT 的治療效果及其所引發(fā)的不同程度的不良反應(yīng)。雖然本文中DVT 發(fā)生在術(shù)后1-3d，但長期制動后下床活動仍然存在很高的風(fēng)險，因此堅持足療程抗凝治療也是合理用藥策略的一部分，嚴(yán)密注意并提示患者按時按量用藥，尤其口服藥物的漏服應(yīng)嚴(yán)格避免。

綜上所述，本文對需接受骨科手術(shù)的患者實施手術(shù)前抗凝藥物依諾肝素注射液、華法林鈉片及利伐沙班片干預(yù)，顯著降低了患者深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，且發(fā)現(xiàn)利伐沙班是綜合效果較好的抗凝藥物。