王玎羽，脫潤(rùn)萱，趙東英

（1.航天中心醫(yī)院，北京 100049；2.英國紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)，英國 NE1 7RU；3.清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院，北京 100218）

0 引言

近年來，我國人口老齡化程度加劇的問題已經(jīng)引起了政府和社會(huì)的廣泛關(guān)注。根據(jù)最新《社會(huì)體制藍(lán)皮書》顯示，截止至2020 年，我國80 歲以上人口將達(dá)到2900 萬。目前研究發(fā)現(xiàn)冠心病老年患者的住院率和死亡率通常比年輕患者高得多。

隨著國際經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，盡管在大多數(shù)國家中冠心病的發(fā)病率有所下降，但冠心病仍是全球死亡的主要原因。在過去的幾十年中，發(fā)現(xiàn)了許多冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素也可協(xié)同作用。多項(xiàng)研究表明，新的生物標(biāo)志物，例如遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、心臟肌鈣蛋白或冠狀動(dòng)脈鈣離子水平等，均可作為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。目前臨床上治療冠心病的手段以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）最為常見。但PCI 治療過程中易引起分支血管堵塞、血管痙攣或加重局部炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，也能夠直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂。因此，采用PCI 治療需要綜合考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

根據(jù)第六次人口普查結(jié)果，我國無疑擁有世界上最多的老年人。2000～2100 年，我國人口老齡化的多項(xiàng)指標(biāo)迅速上升，并長(zhǎng)期處于較高水平。如果按2005～2010 年的人均GDP 數(shù)據(jù)，到2050 年，中國人均GDP 將下降23%[1]?？焖僭黾拥睦夏耆丝跀?shù)量在許多方面給我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展帶來了深遠(yuǎn)的影響。對(duì)于我國整體的醫(yī)療保障體系來說，也面臨著巨大挑戰(zhàn)。冠心病作為老年人的常見病，隨著人口老齡化問題的凸顯，我國老年冠心病患者的比例也逐年增加。

冠心病影響任何年齡段的個(gè)體，但隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率明顯增加，每10 年發(fā)病率增加兩倍。其發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，具體來說就是脂肪沉積、炎性細(xì)胞和鈣化形成了斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。血管腔逐漸變窄導(dǎo)致缺血，可能導(dǎo)致室性心律失常，管腔關(guān)閉后導(dǎo)致心室纖維性顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為心肌梗死、心力衰竭、心律失常。冠心病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、糖尿病、血膽固醇升高、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不良、過度飲酒和抑郁。相關(guān)研究表明老年組冠心病非典型癥狀的比例明顯升高。因?yàn)槔夏旯谛牟』颊咄ǔ：喜⒏嗟幕A(chǔ)疾病，加之運(yùn)動(dòng)能力下降、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加使得老年人中冠心病的管理通常更加困難，但每年接受PCI 治療的老年患者數(shù)量仍在不斷增加[2]。在許多大型臨床實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)分析中，老年患者比年輕患者表現(xiàn)出更大的介入治療獲益率，但總體并發(fā)癥發(fā)生率也更高。此外，對(duì)于老年患者而言，不僅僅要想辦法提高PCI術(shù)后的生存率，如何提高其術(shù)后生活質(zhì)量以及術(shù)后延長(zhǎng)護(hù)理干預(yù)也逐漸成為臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問題。

1 老年患者PCI 手術(shù)治療策略

最近的我國一項(xiàng)臨床研究將182 例老年冠心病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各91 例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用介入治療。治療后觀察組心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、軀體功能評(píng)分均高于治療前。而不良反應(yīng)發(fā)生率為觀察組與對(duì)照組無顯著差異[3]；從以上的研究中，不難看出老年冠心病患者采用介入治療,是安全有效的治療方法。但是針對(duì)不同的老年冠心病患者介入手術(shù)治療有一定的差別，下文將分類逐一闡述。

1.1 急性心肌梗死（AMI）老年患者的PCI 治療

雖然相關(guān)指南強(qiáng)烈建議AMI 患者需要進(jìn)行初次PCI 治療，但對(duì)于老年患者的是否使用，臨床上的相關(guān)證據(jù)尚不充分。在日本的一項(xiàng)2012～2015 年的2369165 臨床記錄中，提取了115407 例AMI 患者的數(shù)據(jù)。老年患者（≥75 歲）包括45645 名受試者（39.6%），與年輕患者（79.2%，P<0.05）相比，接受PCI 的頻率較低（62.2%）。此外，研究發(fā)現(xiàn)終點(diǎn)30 d 死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年患者（10.7%）顯著高于年輕患者（3.8%，P<0.05）。實(shí)際上，僅在≥60 歲的患者亞組中，PCI 與30d 較低的死亡率獨(dú)立相關(guān)[4]。

2005～2014 年的一項(xiàng)招募了387 例80 歲以上的AMI 患者的臨床研究表明，未接受PCI 老年患者治療的主要影響因素是出血、嚴(yán)重腎功能不全、感染及嚴(yán)重貧血等相關(guān)并發(fā)癥。PCI 治療是老年AMI 患者住院的獨(dú)立保護(hù)因素。但由于各種并發(fā)癥高發(fā)及經(jīng)濟(jì)、家庭等多方面原因影響，從而使得老年AMI 患者的PCI 治療率仍然較低，并且最近沒有得到改善。重視對(duì)老年AMI 患者進(jìn)行PCI 治療具有積極意義。

1.2 心絞痛老年患者的PCI 治療

最初PCI 是用來治療穩(wěn)定型心絞痛的。全世界每年有超過50 萬次PCI 治療穩(wěn)定型心絞痛病例。心絞痛在臨床上十分常見，多見于中老年群體。由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇缺血、缺氧所致。對(duì)于癥狀較重、發(fā)作次數(shù)較多的心絞痛患者來說，多使用PCI 進(jìn)行治療，效果更好。我國的一項(xiàng)臨床研究表明對(duì)高齡冠心病心絞痛患者而言，與常規(guī)藥物保守治療的參照組相比，用PCI 治療效果顯著，血管再通率與臨床療效顯著增高，死亡率明顯降低，心腦血管事件也相應(yīng)減少[5]。

1.3 心源性休克老年患者的PCI 治療

一項(xiàng)研究表明，在急性心肌梗死和心源性休克的患者中，單支PCI 術(shù)后30 d 死亡或腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)低于直接多支PCI，且隨訪1 年后兩組死亡率無顯著差異。此研究說明了PCI 在治療老年患者心源性休克中有顯著療效[6]。在2010 年1 月至2015年12 月，德國51 所醫(yī)院接受PCI 治療的連續(xù)2323例AMI 并發(fā)心源性休克患者中，有887 例（38.1%）為<65 歲，673 例（28.9%）65～74 歲，604 例（26.0%）75～84 歲，159 例（6.8%）>85 歲。分析相關(guān)數(shù)據(jù)得出相關(guān)結(jié)論-在老年和極老年心源性休克患者中，PCI 治療有著較高的成功率，但是與年輕患者相比，其成功率仍然較低[7]。

這些研究提示我們，在未來幾年中，心源性休克的老年（>75 歲）和非常老年（>85 歲）患者的數(shù)量將會(huì)增加。因此，在這一人群中采取適當(dāng)?shù)牟呗跃哂泻芨叩尼t(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)意義。

1.4 CABG 還是PCI

傳統(tǒng)上的觀點(diǎn)認(rèn)為CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）是最有效的血運(yùn)重建方法。綜合相關(guān)文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，CABG 在復(fù)雜的老年冠心病治療有更大的風(fēng)險(xiǎn)性。接受CABG 的老年人不僅住院時(shí)間和更重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后死亡率也明顯增加。一項(xiàng)臨床研究比較了CABG 和PCI 治療老年復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的效果。將102 例老年患者依隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，每組51 例。A 組采用CABG 治療，B 組采用PCI 治療。結(jié)果顯示，A 組完全血運(yùn)重建率明顯高于B 組但是A組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組，住院費(fèi)用明顯高于B 組。兩組安全性基本一致，但是采用PCI 治療對(duì)于老年患者來說更有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

對(duì)于老年冠心病患者來說，接受PCI 術(shù)后的康復(fù)管理也至關(guān)重要。西安交通大學(xué)的對(duì)1188 例進(jìn)行PCI 術(shù)后的老年患者進(jìn)行隨訪，觀察到隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率為28.7%。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、尿酸升高是老年冠心病患者不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床中應(yīng)為這一類患者加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)[9]。

2 PCI 術(shù)后老年患者的康復(fù)

許多研究都指出綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年患者PCI的術(shù)后至關(guān)重要，目前綜合護(hù)理干預(yù)主要集中在飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、心理護(hù)理4 個(gè)方面。

2.1 飲食管理

飲食管理是老年P(guān)CI 患者術(shù)后決定治療效果的基礎(chǔ)。應(yīng)該遵循少糖、少鹽、低脂的原則。此外，需要多進(jìn)食粗纖維食物，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多飲水。注意合理飲食，少食多餐，避免胃腸道系統(tǒng)額外負(fù)擔(dān)。

2.2 運(yùn)動(dòng)管理

老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于增加肌肉力量，避免摔傷，改善日常功能。美國的指南建議，>65 歲以上老年人，每周進(jìn)行150min 中-高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，配合10min 或者更長(zhǎng)時(shí)間的抗阻訓(xùn)練，可以降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于冠心病患者也是如此，歐洲針對(duì)老年冠心病患者的研究結(jié)果顯示，>65 歲冠狀動(dòng)脈疾病患者，經(jīng)過心臟康復(fù)訓(xùn)練，3 個(gè)月后代謝指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力和心功能指標(biāo)就會(huì)有明顯改善，其效果可持續(xù)12 個(gè)月。針對(duì)老年冠心病患者可進(jìn)行一些強(qiáng)度較低的有氧運(yùn)動(dòng)，如太極、慢走、腳踏車等。值得注意的是對(duì)于老年患者來說，在運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)有家屬陪同，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該立即停止相關(guān)運(yùn)動(dòng)。

2.3 服藥依從性管理

由于PCI 術(shù)后，常可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，因此術(shù)后仍需要服用抗血小板藥物、降脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑等以降低心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。但是相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后用藥依從性較差，因此目前臨床上建議延伸護(hù)理干預(yù)。此模式下每日短信服藥提醒，每周與患者溝通1 次，3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行家庭隨訪[10]。此種模式可以很好地解決老年患者易遺忘、缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)以及缺乏專人照顧的問題，有效提高老年患者用藥的依從性，可以推廣。對(duì)于沒有條件進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)的患者需相關(guān)醫(yī)生在出院時(shí)詳細(xì)告知患者以及家屬用藥方法、時(shí)間以及藥量，同時(shí)強(qiáng)調(diào)PCI 術(shù)后用藥治療的必要性。提高老年患者用藥依從性，有利于其更快地恢復(fù)。

2.4 心理護(hù)理

由于預(yù)后存在出現(xiàn)并發(fā)癥、定期復(fù)診問題，老年冠心病病人患病后會(huì)有不同程度的孤獨(dú)、悲觀、焦慮、絕望等心理。研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些心理問題不利于疾病的治療與康復(fù)。目前國內(nèi)專業(yè)心里護(hù)理較少，主要靠患者家屬通過有效的陪伴以及患者自身對(duì)于疾病的正確認(rèn)識(shí)來減輕其心理壓力，同時(shí)醫(yī)生在手術(shù)后也應(yīng)告知患者PCI 的成功案例，消除其負(fù)面情緒，從根本上提高患者的治療信心。

3 老年患者PCI 治療的未來

對(duì)于老年冠心病患者來說，降低發(fā)病率和死亡率的最重要因素之一是早期就診。不幸的是，大多數(shù)經(jīng)歷患者都錯(cuò)過了最佳就醫(yī)時(shí)機(jī)。隨著人口老齡化，這種情況使得臨床遭遇將變得越來越普遍。如Waltenberger 等人所述，“PCI 隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸成熟”[11]。

未來的試驗(yàn)和研究無疑需要專門針對(duì)年齡較大的患者以期望達(dá)到能夠?qū)夏昊颊邷?zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，在考慮是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療之前進(jìn)行全面評(píng)估。進(jìn)行手術(shù)后，老年患者綜合護(hù)理干預(yù)也具有重要的意義。目前我國亟需開發(fā)更具針對(duì)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)管理模式，以幫助老年患者盡早恢復(fù)，減輕整個(gè)社會(huì)的人口老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 總結(jié)

由于我國人口結(jié)構(gòu)老齡化問題的嚴(yán)重性日漸凸顯以及人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和病死率逐年升高。目前一線的治療仍然以PCI手術(shù)為主。PCI 治療總體來說在老年患者中表現(xiàn)出良好的效能和較好的安全性，為使PCI治療在老年患者中更為安全，臨床治療時(shí)應(yīng)兼顧評(píng)價(jià)年齡風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到進(jìn)一步改善長(zhǎng)期預(yù)后的目的。與此同時(shí)，目前醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源尚不能滿足目前龐大的老年P(guān)CI 術(shù)后人群的相關(guān)需求。目前，針對(duì)老年人PCI 術(shù)后和治療需要更具針對(duì)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)管理模式[12-13]?？梢灶A(yù)見該模式不僅可以有效降低老年冠心病的住院率和死亡率，而且長(zhǎng)遠(yuǎn)來看將有益于為更多的老年慢性病病人管理提供參考。因此，應(yīng)動(dòng)員全社會(huì)力量盡早建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)管理模式。