桑盛敏，儲(chǔ)紅梅，張敏，翁彩云，盛麗，陳建靜

（南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

0 引言

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）是心肌收縮力下降導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體代謝所需，使器官、組織、血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或體循環(huán)）淤血，是心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸和主要死亡原因[1]。數(shù)據(jù)表明[2]：心衰患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為15%～90%，尤其是重度和急性失代償心衰患者其發(fā)生率則高達(dá)75%～90%，明顯增加了心衰患者并發(fā)癥、再入院、死亡等不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

“開(kāi)拓與適應(yīng)新業(yè)務(wù)”“突破現(xiàn)狀”和“魅力質(zhì)量”是課題達(dá)成型品管圈核心意義所在，是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效、常用工具之一[3]，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已得到較廣泛應(yīng)用。2017 年12 月由我院心內(nèi)科護(hù)士、醫(yī)生聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科等共同組成了品管圈，通過(guò)QC-story 判定為課題達(dá)成型，歷時(shí)15個(gè)月，取得了良好的效果，也為后期我院課題達(dá)成型品管圈的開(kāi)展積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月至2017 年9 月（改善前）以及2017 年10 月至2017 年12 月（改善后）在我院心內(nèi)科住院的（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)年齡≥65 周歲的CHF 為活動(dòng)對(duì)象，改善前及改善后研究對(duì)象無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 改善前后患者基線資料比較（n,）

表1 改善前后患者基線資料比較（n,）

1.2 課題達(dá)成型品管圈方法

1.2.1 成立QCC 小組

本次品管圈圈員們自愿加入，涉及多學(xué)科、多部門，設(shè)圈長(zhǎng)1 名，由專業(yè)能力強(qiáng)、溝通協(xié)調(diào)能力好的心內(nèi)科主任醫(yī)師擔(dān)任，大內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，選取責(zé)任心強(qiáng)的副圈長(zhǎng)1 名，圈員8 名，分別來(lái)自營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、信息部、心內(nèi)科，設(shè)立此前開(kāi)展過(guò)課題達(dá)成型品管圈的圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員進(jìn)入圈外專家咨詢團(tuán)，進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)。確定主題為“養(yǎng)心圈”，并制作圈徽。

1.2.2 確定主題、活動(dòng)計(jì)劃擬定

經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴、課題查新，我們最終選定“基于NST 協(xié)調(diào)構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營(yíng)養(yǎng)管理模式”為本期品管圈活動(dòng)主題，通過(guò)QC-story 判定為課題達(dá)成型。制作甘特圖，活動(dòng)歷時(shí)15 個(gè)月，嚴(yán)格按照品管計(jì)劃展開(kāi)品管活動(dòng)。

1.2.3 課題明確化及目標(biāo)設(shè)定

1.2.3.1 課題明確化

我院自2015 年7 月成立腸外營(yíng)養(yǎng)配置中心，對(duì)全院接受自配型腸外營(yíng)養(yǎng)者支持患者進(jìn)行了規(guī)范化的藥學(xué)管理和監(jiān)護(hù)，取得了一定成效。但由于臨床營(yíng)養(yǎng)藥師在營(yíng)養(yǎng)支持操作上存在專業(yè)局限性和不可監(jiān)測(cè)性，基于NST 協(xié)調(diào)構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營(yíng)養(yǎng)管理模式這個(gè)主題，圈員們分別從心內(nèi)科、藥劑科及營(yíng)養(yǎng)科的人員、方法、制度、材料及信息5個(gè)方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析現(xiàn)況水平、望差水平、計(jì)算望差值，根據(jù)80/20 法則選出攻堅(jiān)點(diǎn)。

1.2.3.2 目標(biāo)設(shè)定

圈員們通過(guò)查閱文獻(xiàn)、標(biāo)桿分析等方法設(shè)定目標(biāo)：NYHAc 心功能分級(jí)<2.32[4]、BNP 水平<2500pg/mL[5]；MNA-HF 評(píng)分≥20 分[6]；心衰患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分<46 分[7]；白蛋白水平>9g/L[8]；壓力性損傷發(fā)生率<15%[9]；患者滿意度>95%[10]。

1.2.4 方策擬定

方策擬定是指針對(duì)攻堅(jiān)點(diǎn)，盡可能多的提出可能達(dá)成目標(biāo)的方案，通過(guò)80/20 法則，選出確定方策，見(jiàn)表2。

1.2.5 最適方策實(shí)施

針對(duì)選定方策采用PDPC 法，提出了障礙判定、副作用判定以及消除障礙的方法，保障方策順利實(shí)施，最終將18 項(xiàng)最適方策整合為3 大對(duì)策群組。

表2 方策擬定

1.2.5.1 構(gòu)建NST 團(tuán)隊(duì)，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)管理措施

召集營(yíng)養(yǎng)師、藥師、心內(nèi)科主任兩名、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士4 名召開(kāi)會(huì)議，指定專職營(yíng)養(yǎng)管理人員，制定成員職責(zé)；組建三階梯營(yíng)養(yǎng)管理機(jī)構(gòu)[11]，進(jìn)行各個(gè)層級(jí)的職責(zé)分工，決策層由科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，主要承擔(dān)小組之間的溝通協(xié)調(diào)及作，實(shí)施層由科室醫(yī)生及護(hù)理人員組成；創(chuàng)建并安裝心衰患者營(yíng)養(yǎng)快速評(píng)估工具軟件，在患者入院48 h 內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查；保障層由營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師及護(hù)理人員組成，主要職責(zé)分別是營(yíng)養(yǎng)師對(duì)科室初步篩選出來(lái)的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行再次評(píng)估，為患者提供食物選擇相關(guān)知識(shí)講解及個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，參與多學(xué)科聯(lián)合查房，藥劑師參與腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制定及營(yíng)養(yǎng)液廠商配送的溝通協(xié)調(diào)工作。召開(kāi)多部門聯(lián)席會(huì)，增設(shè)團(tuán)隊(duì)查房機(jī)制、營(yíng)養(yǎng)管理制度、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診制度、制定心衰患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程、制定心衰患者膳食營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑執(zhí)行路徑[12]。

1.2.5.2 構(gòu)建四多營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)模式，提高營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率

構(gòu)建多學(xué)科師資培養(yǎng)；多層次全員培訓(xùn)；多病種全面覆蓋及多途徑全面培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)管理模式。制定營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)計(jì)劃及選拔培訓(xùn)老師；規(guī)范多學(xué)科內(nèi)容：心內(nèi)科（學(xué)習(xí)心內(nèi)科解剖知識(shí)及發(fā)病機(jī)制），營(yíng)養(yǎng)科（觀察患者營(yíng)養(yǎng)需求、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法、注意事項(xiàng)及營(yíng)養(yǎng)支持方案），藥劑師（腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制定）；使用多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，制定分層培訓(xùn)計(jì)劃，增加培訓(xùn)途徑，包括面授、微信、病例討論等多種方式，定期對(duì)接受培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核、反饋及再培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋及達(dá)標(biāo)率為100%。

1.2.5.3 完善心衰患者營(yíng)養(yǎng)方案，建立管理體系

團(tuán)隊(duì)查閱文獻(xiàn)，咨詢臨床科室專家，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案：首先對(duì)心衰患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，宣教內(nèi)容包括每日蛋白、能量的推薦攝入量，經(jīng)口攝食仍然不能達(dá)到目標(biāo)能量攝入量70%的患者，則在飲食基礎(chǔ)上使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到心衰患者能量需求的70%或存在腸道功能障礙時(shí)，則考慮聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。做好腸外營(yíng)養(yǎng)及鼻飼喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和管理，并將心衰患者的營(yíng)養(yǎng)方案制作成冊(cè)發(fā)放給患者，出院時(shí)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好交接，需要長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)液的患者由我院繼續(xù)提供。此外，嚴(yán)格按照心衰患者延伸服務(wù)路徑進(jìn)行出院回訪。

2 實(shí)施效果

2.1 有形成果

2.1.1 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.1.2 患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.1.3 患者生活質(zhì)量比較

患者生活質(zhì)量比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.1.4 患者安全性評(píng)估指標(biāo)比較

患者安全性評(píng)估指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表6。

表4 患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 患者生活質(zhì)量比較（）

表5 患者生活質(zhì)量比較（）

表6 患者安全性評(píng)估指標(biāo)比較（%）

2.1.5 患者社會(huì)評(píng)估指標(biāo)比較

患者社會(huì)評(píng)估指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表7。

表7 患者社會(huì)評(píng)估指標(biāo)比較

2.2 無(wú)形成果

圈員們?cè)谄饭苁址ā⒔鉀Q問(wèn)題能力、溝通能力、思維拓展、團(tuán)隊(duì)精神及自信心方面有了整體提升。

3 討論

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（MNA）是1997 年由Guigoz 等創(chuàng)建的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，孫國(guó)珍、田金萍老師們針對(duì)CHF 特異性，對(duì)MNA 進(jìn)行了改良，研制出了心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA-HF），并檢驗(yàn)了其信效度，其評(píng)價(jià)結(jié)果能獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在現(xiàn)代醫(yī)院中，質(zhì)量是醫(yī)院管理的生命線和永恒主題，而管理工具的科學(xué)、合理應(yīng)用是保障、控制、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[13]。為了構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營(yíng)養(yǎng)干預(yù)體系，本品管圈活動(dòng)組建了由心內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、信息系統(tǒng)工程師共同組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）[14-15]，有效地減少了心衰患者并發(fā)癥、再入院、死亡等不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，改善了慢性心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸。