王琦，時立平，陶國青，沈偉

（無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫 214023）

0 引言

結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，在所有胃腸道惡性腫瘤中居第3位，多見于中老年人群，高發(fā)年齡為40～50 歲[1]。臨床依據(jù)發(fā)病部位的不同，將結(jié)腸癌分為左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌兩種，以右半結(jié)腸癌最為常見，右半結(jié)腸癌患者多表現(xiàn)為右下腹疼痛、包塊等，相對較少出現(xiàn)梗阻[2]。目前，臨床多采取手術(shù)方式治療右半結(jié)腸癌，常用術(shù)式為腹腔鏡根治切除術(shù)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可降低機體損傷，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快和安全性高等優(yōu)勢，同時可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[3]。盡管臨床大量研究明確了腹腔鏡根治切除術(shù)的臨床療效，但關(guān)于該術(shù)式的手術(shù)入路方式仍未達成統(tǒng)一意見[4-5]。本次選取86 例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，比較腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中取中央入路與取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年3 月期間在本院接受腹腔鏡根治性切除術(shù)治療的86 例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)組織檢查結(jié)果確診為結(jié)腸癌；②年齡>20 歲，臨床資料均完整，知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②中途退出者；③存在手術(shù)禁忌癥者；④腫瘤直徑>5.5cm 或存在遠處轉(zhuǎn)移患者；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；⑥合并嚴重心、肝、腎功能不全者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各43 例。入組病例中，對照組男25 例，女18 例，年齡45～70 歲，平均(58.25±4.14)歲；病程1～3 年，平均（1.25±0.20）年；病灶直徑3.5～5.1cm，平均（4.12±0.16）cm；病灶部位：回盲部12 例，升結(jié)腸20 例，結(jié)腸肝曲11 例。觀察組男24 例，女19 例，年齡46～71 歲，平均(58.44±4.32)歲；病程1～4 年，平均（1.35±0.28）年；病灶直徑3.6～5.0cm，平均（4.16±0.25）cm；病灶部位：回盲部13 例，升結(jié)腸19 例，結(jié)腸肝曲11 例。對比兩組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后行全身麻醉，取臍下緣約5cm 部位作一切口，將穿刺針刺入，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于腹腔鏡下全面探查患者腹腔。

對照組取中央入路，幫助患者采取左側(cè)臥體位，保持頭低足高，采用5 孔操作法：觀察孔選取手術(shù)切口，主操作孔選取左側(cè)鎖骨中線肋下部約3cm 處作一切口，副操作孔選取反麥?zhǔn)宵c作一切口，醫(yī)師對位作兩切口，約0.5cm，作為助手操作孔；進入腹腔后幫助患者采取左傾斜體位，將小腸推至上腹部左側(cè)，大網(wǎng)膜向兩邊拓展至胃部與肝臟之間；使用無菌紗條隔離，以充分暴露腸系膜，行內(nèi)側(cè)游離處理，連通Todlt 間隙；對肝曲進行游離，于患者腹部正中線作一切口，長約5.5cm，自切口將標(biāo)本取出，吻合橫結(jié)腸、回結(jié)腸，并放回腹腔，留置引流管后關(guān)腹。

觀察組取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，幫助患者采取頭高足低體位，采用5 孔操作法：觀察孔選取患者臍下方約2cm 處作一切口，主操作孔取鎖骨中線部作一切口，輔助操作孔取臍兩項及左髂前上棘中外1/3 處作一切口，右側(cè)2 個對稱點各作一切口為副操作孔；清除淋巴結(jié)，將會腸系膜切開后進入其后側(cè)，依據(jù)由外向內(nèi)順序沿Toldt 筋膜表面及回結(jié)腸血管下部進行游離，直至回腸動靜脈根部，分別結(jié)扎后離斷動靜脈；將Toldt 間隙進行拓展，并徹底清除淋巴結(jié)，再切開韌帶，清除淋巴結(jié)，對肝曲進行游離；取腹部正中作一切口，經(jīng)切口將標(biāo)本取出，進行消化道重建后，留置引流管，并關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)情況、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物、疼痛評分。①手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率。②恢復(fù)情況：包括術(shù)后排氣時間、排便時間、進食時間、引流管拔除時間和住院時間。③腫瘤標(biāo)志物：手術(shù)前后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者3mL 靜脈血，經(jīng)離心處理后置于冰箱中備用，設(shè)置轉(zhuǎn)速為3000r/min，離心時間為10 分鐘，采用全自動化學(xué)發(fā)光儀（生產(chǎn)公司：貝克曼庫爾特公司；型號：UniCel DxI 800）以免疫分析法測定血清糖類抗原（CA）125、癌胚抗原（CEA）和CA19-9 水平。④疼痛評分：術(shù)前、術(shù)后12h、24h 和48h，依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）[6]評估患者疼痛程度，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛，總分10 分，評分高低與疼痛程度成正比。⑤并發(fā)癥：包括切口感染、皮下氣腫、吻合口瘺和尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 24.0 軟件分析，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用（）表示，行t檢驗。P<0.05 則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)和中轉(zhuǎn)開腹率均未見明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后排氣時間、排便時間、進食時間、引流管拔除時間和住院時間，均未見明顯差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

術(shù)前，兩組CA125、CEA 和CA19-9 水平均未見明顯差異（P>0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后CA125、CEA 和CA19-9 水平均更低（P<0.05），見表3。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物比較（）

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.4 兩組疼痛評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分未見明顯差異（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后12h、24h 和48hVAS 評分均降低，且隨著術(shù)后時間變長逐漸降低（均P<0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后12h、24h 和48hVAS 評分均更低（P<0.05），見表4。

表4 兩組疼痛評分比較（，分）

表4 兩組疼痛評分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后12h 比較，#P<0.05；與術(shù)后24h 比較，△P<0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率未見明顯差異（P>0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌已成為嚴重影響患者身心健康和生命安全的惡性腫瘤之一，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，特別是不同部位的結(jié)腸癌癥狀表現(xiàn)更是不盡相同，如左半結(jié)腸癌多見便血癥狀，而右半結(jié)腸癌少有以上癥狀[7-8]。右半結(jié)腸癌是常見結(jié)腸癌類型，確診后應(yīng)早期行根治性切除術(shù)。以往常用開腹根治術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治切除術(shù)逐漸替代了開放手術(shù)。該種術(shù)式臨床常用入路包括中央、側(cè)方和尾側(cè)入路等，其中中央入路是臨床廣泛采用的經(jīng)典手術(shù)入路，以結(jié)腸血管和腸系膜上靜脈為標(biāo)志，由淺及深切開結(jié)腸系膜后再尋找右結(jié)腸后間隙，在此過程中易誤入錯誤層次，導(dǎo)致結(jié)腸系膜破裂[9]；而側(cè)方入路的操作步驟類似于開放手術(shù)，相較于中間入路，可簡化手術(shù)步驟，但其缺陷在于腫瘤細胞直接受壓后存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險[10]；尾側(cè)入路以側(cè)方入路為基礎(chǔ)，改善側(cè)方入路劣勢，術(shù)中體位固定，可避免頻繁更換體位情況，確保手術(shù)治療的連續(xù)性，通過改善腸系膜游離方式，避免術(shù)中擠壓腫瘤組織，但尾側(cè)入路對于淋巴結(jié)清掃的難度較大[11]。因此，臨床對于腹腔鏡根治切除術(shù)的入路選擇，存在著較大爭議。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更低，術(shù)后血清CA125、CEA和CA19-9 水平均更低，且術(shù)后12h、24h 和48hVAS評分均更低，提示尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路腹腔鏡根治切除術(shù)，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時可減輕患者術(shù)后疼痛感，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，保證治療安全性。分析原因可能在于，中央入路是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)的經(jīng)典入路，先結(jié)扎血管再對腸管進行處理，可有效降低腫瘤細胞散播的風(fēng)險，同時不會擠壓瘤體，以減輕對其他組織損傷，可取得確切療效。但中央入路對醫(yī)師操作水平具有較高要求，易走錯手術(shù)層面，不適用于肥胖患者、尚不明確腫瘤能否根治切除患者等[12]。而尾內(nèi)側(cè)入路的操作更為簡單，由尾側(cè)至頭側(cè)先解剖后方，再解剖前方，以達到游離目的，其優(yōu)勢在于：①尾內(nèi)側(cè)入路建立于側(cè)方入路基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷性小、手術(shù)時間短，具有較高安全性；②手術(shù)起點為后腹膜與腸系膜交界處，可對腸系膜間隙進行快速定位，進而降低手術(shù)難度[13]。此外，尾內(nèi)側(cè)入路相對于中央入路的并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)相對更少，可能是因為尾內(nèi)側(cè)入路可有效降低創(chuàng)傷程度，可盡量減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。同時，兩組術(shù)后恢復(fù)情況未見明顯差異，提示不同入路方式對患者術(shù)后胃腸功能影響相差不大。

綜上所述，用尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路腹腔鏡根治切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌，可準(zhǔn)確定位解剖部位，減輕患者疼痛感，安全性更高，值得臨床推廣。