趙元奎

（河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山 064000）

0 引言

為保證剖宮產(chǎn)術的效果及患者、胎兒的安全性，適宜的麻醉策略十分必要。蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯均是臨床常用的麻醉方式，各有其優(yōu)缺點：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是將局麻藥注入至蛛網(wǎng)膜下腔、作用于脊神經(jīng)根，也稱脊椎麻醉（spinal anesthesia），簡稱腰麻，操作簡便、起效快消退快；蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），簡稱腰硬聯(lián)合麻醉，誘導時間短、阻滯效果完善、可持續(xù)給藥，而費用較高，二者均需防范低血壓等并發(fā)癥[1-2]。為了獲得更好的麻醉效果，盡力避免兩種麻醉方式下常見的低血壓等情況，本文在剖宮產(chǎn)術中采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯兩種麻醉策略，比較其臨床效果，以為該類型手術的麻醉策略優(yōu)化提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2019 年12 月于我院接受剖宮產(chǎn)術的92 例足月產(chǎn)婦隨機均分為聯(lián)合組和對照組，各46 例，年齡27～35 歲，體重49～79kg。兩組患者均知情且同意，均未合并其他嚴重疾病，無藥物過敏史，也無藥物干擾，且兩組患者的年齡、體重、孕產(chǎn)情況、麻醉史等一般資料不存在統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

麻醉方法：患者取左側臥位，對照組采用腰麻；聯(lián)合組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，選取L3-4 椎間隙進行穿刺，而后蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因（Ropivacaine）10mg 后完成硬膜外置管，幫助患者調整為平臥位。麻醉全程嚴密監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度和心率等生命體征，常規(guī)補液。

評價指標：比較兩組患者的麻醉時間、起效時間等；監(jiān)測并比較患者在麻醉前、麻醉期間、麻醉效應消失后的SBP、DBP 和HR 等血流動力學指標；使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況；比較兩組的母嬰結局。所得數(shù)據(jù)以（）表示，以SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05 視為有統(tǒng)計學意義。

表1 患者基礎資料（）

表1 患者基礎資料（）

2 結果

2.1 麻醉情況

如表2 所示，聯(lián)合組和對照組患者的麻醉時間以及起效時間等指標均未見明顯差異（P>0.05）。

表2 兩組患者麻醉情況（）

表2 兩組患者麻醉情況（）

2.2 血流動力學指標變化情況

相對于麻醉前，術中兩組患者的SBP、DBP 和HR都有一定程度的降低，后又逐漸恢復正常水平，但對照組降低幅度較為明顯（P<0.05），見表3。

2.3 疼痛情況

聯(lián)合組患者術后1h、2h 和6h 的VAS 評分均顯著低于對照組，顯示了較低的疼痛水平（P<0.05）；但術中VAS 評分不存在組間差異，聯(lián)合組數(shù)值稍低于對照組（P>0.05），見表4。

2.4 母嬰結局

聯(lián)合組嬰兒的Agar 評分顯著高于對照組且未發(fā)生宮內窘迫，顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；除嘔吐及腰、背痛無組間顯著差異外（P>0.05），聯(lián)合組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），詳見表5、表6。

表3 兩組患者麻醉期血流動力學指標（）

表3 兩組患者麻醉期血流動力學指標（）

表4 兩組患者的VAS 評分（）

表4 兩組患者的VAS 評分（）

表5 兩組的嬰兒健康情況

表6 兩組產(chǎn)婦術中及術后的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

剖宮產(chǎn)術為婦產(chǎn)科常見手術操作，事關母嬰安全，因此對麻醉操作提出了較高的要求：諸如安全系數(shù)高、不良反應發(fā)生少、麻醉效果好等[1-2]。目前臨床常用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以及蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉，但兩種麻醉方式的臨床效果存在一定差異[1-4]。本文即對比兩種麻醉方式，以期為剖宮產(chǎn)手術的麻醉工作提供更多臨床參考。結果顯示，手術期間兩組患者的血流動力學數(shù)據(jù)指標先下降后回升，對照組患者的變化幅度較大；術后6h 內，聯(lián)合組患者的疼痛水平較低；聯(lián)合組新生兒Agar 評分和產(chǎn)婦并發(fā)癥總體發(fā)生情況優(yōu)于對照組（P<0.05）；而其他指標未見明顯差異（P>0.05）。以上表明在剖宮產(chǎn)術中，蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉的麻醉效果較為理想。

兩組患者的麻醉情況無顯著差異，表明若麻醉劑量與手法控制得當，兩種麻醉方式之間的延續(xù)時間及起效時間差距可以忽略，在計劃性剖宮產(chǎn)術中可不作為重要決定因素，當然緊急手術當視患者具體情況予以取舍[4]。也有研究指出腰硬聯(lián)合麻醉可提供更短的麻醉起效時間[1]，這可能與患者個體差異及麻醉醫(yī)師手法差別有關。

麻醉期間的血流動力學指標即體現(xiàn)出顯著的組間差異，這與兩種麻醉方式的阻滯特點密切相關[1-2]。針對這兩種麻醉方式易導致的低血壓癥狀，本文著重給予了連續(xù)監(jiān)測，對照組患者手術中、手術后的SBP、DBP 和HR 指標降低幅度較為明顯，可見腰硬聯(lián)合麻醉對血流動力學指標的影響較小，對于產(chǎn)婦及胎兒較為安全。低血壓是CSEA 的常見并發(fā)癥，發(fā)生率極高，目前普遍以SBP 低于基礎值的80%為診斷標準，引發(fā)產(chǎn)婦低血壓的原因有多項：①交感神經(jīng)節(jié)前纖維廣泛阻滯使得血液瘀滯、回心血量減少且外周血管阻力下降；②妊娠期間子宮壓迫效應使得盆腔靜脈淤血，回心血量減少，麻醉后子宮失去支撐加劇此效應；③麻醉前得禁食、禁飲措施導致產(chǎn)婦有效循環(huán)血量不足；④妊娠期間交感神經(jīng)活性相對副交感神經(jīng)增強。低血壓不僅會導致產(chǎn)婦不同程度的大腦低灌注，使其出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、循環(huán)驟停等不良反應及風險，也會嚴重威脅胎兒健康，引發(fā)胎兒宮內窘迫等嚴重后果[3-5]。因此，如何預防剖宮產(chǎn)術中的低血壓，是臨床亟待解決的關鍵性問題。根據(jù)接受剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生機制，目前臨床上提出了多種防治方法，包括通過麻醉前預擴容，調整產(chǎn)婦體位、麻醉阻滯平面，選用適宜的局部麻醉藥物，使用其他藥物如甲氧明等對癥緩解等[3,5]。麻醉方式間的差異意見尚未統(tǒng)一，有部分研究認為腰麻與腰硬聯(lián)合麻醉在低血壓發(fā)生率方面不存在顯著差異，也有研究結論得出腰硬聯(lián)合麻醉可有效降低產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生概率[1,2]。本文在有效避免了低血壓發(fā)生后，與低血壓有關的并發(fā)癥也相應減少，胎兒的健康狀況也得到了良好的保障。

目前，在腰硬聯(lián)合麻醉中，許多研究者已報道了多種理想的麻醉藥物組合[1-3,6-7]。本文中使用羅哌卡因進行麻醉，證明了其在剖宮產(chǎn)手術中的適用性。羅哌卡因為新型麻醉藥物，其結構與布比卡因相近但其具有蛋白結合率高、脂溶性低、代謝速度快等優(yōu)點，且心血管系統(tǒng)毒性低于布比卡因[6-7]。還有研究比較了不同穿刺位置的影響，如劉傳晶等[8]研究發(fā)現(xiàn)腰椎2、3 間隙的腰硬聯(lián)合麻醉對行剖宮產(chǎn)手術的患者麻醉效果更好，患者的舒適度更高。本文則采用L3-4，也取得了理想的效果，表明最終呈現(xiàn)的麻醉效果非單一因素決定，而是多項因素綜合影響的結果。有效阻滯平面有一定浮動范圍，可根據(jù)實際情況選擇操作。還有研究者關注了患者體位對于剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響，得出坐姿效果較好的結論[9]。

剖宮產(chǎn)術后常見腰背酸痛等并發(fā)癥，多與麻醉過程中脊椎受傷有關，低血壓也容易繼發(fā)多種并發(fā)癥[1-3]。本文中，兩組患者的術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況體現(xiàn)出顯著差異（P<0.05），聯(lián)合組患者體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，證明腰硬聯(lián)合麻醉可能預防或緩解了并發(fā)癥的發(fā)生。術后的VAS 評分情況則顯示聯(lián)合組患者表現(xiàn)出了較好且較長效的鎮(zhèn)痛效果。

除上述評價指標外，還有研究比較了最高感覺阻滯平面高度和血管升壓藥物使用量等，支曉雁等[1]的Meta 分析結果顯示組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。馬兵等[10]發(fā)現(xiàn)，相對于硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉能夠減短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的活躍期、第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量。以上表明，更多的指標及相應數(shù)據(jù)有待進一步收集并加以分析，以完善剖宮產(chǎn)適用麻醉方式的臨床數(shù)據(jù)集。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉可以達到較為理想的麻醉效果且可有效避免不良反應及并發(fā)癥，適用于剖宮產(chǎn)術。