趙振彤 林琳

作者單位：1.天津 300211，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒呼吸衰竭和致死的最常見原因，也是兒童慢性肺病的主要病因，這是由于肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏或活性低，導(dǎo)致支氣管端壁張力增高，肺泡萎陷的一種肺臟發(fā)育不正常的特發(fā)性疾病。如不采取有效的臨床治療和護(hù)理措施，將嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。PS是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的復(fù)合脂蛋白，目前P S制劑已廣泛應(yīng)用于臨床N R D S的治療。筆者對我院應(yīng)用P S治療N R D S的護(hù)理操作情況進(jìn)行總結(jié)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科室2017—2019年收治的100例N R D S患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：N R D S診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第4版《實用新生兒學(xué)》[1]；有機(jī)械通氣和應(yīng)用P S治療適應(yīng)證；患兒家屬簽署知情同意書；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道嚴(yán)重先天畸形、病情危重即將難以存活、合并先天遺傳代謝性疾病和家屬不配合治療者。100例患兒中，男52例、女48例；自然分娩19例、剖宮產(chǎn)81例；胎齡30～37周；體質(zhì)量0.98～2.37 kg。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 給予保溫、機(jī)械通氣、吸痰、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療；保障病房溫度和濕度適宜，空氣新鮮，維持患兒體溫在36～37℃左右；1次/d常規(guī)消毒臍部；按需更換紙尿褲，清潔患兒會陰部；按要求嚴(yán)格消毒體溫計、呼吸管路等；護(hù)理人員應(yīng)注意手衛(wèi)生，護(hù)理操作時嚴(yán)格戴上口罩、帽子，消毒液擦手；加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理；定時整理床鋪，保障病床干燥整潔。

1.2.2 應(yīng)用PS制劑的護(hù)理 PS制劑應(yīng)避光、低溫保管；用藥前先調(diào)試好呼吸機(jī)參數(shù)，準(zhǔn)備氣管插管相關(guān)用具以及相應(yīng)的搶救藥品和物品；患兒取仰臥位，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血氧飽和度和生命體征參數(shù)，行氣管插管并吸凈氣道內(nèi)分泌物；核對好PS制劑的名稱和劑量，準(zhǔn)備好使用物品和滅菌生理鹽水，PS制劑以滅菌生理鹽水溶解為混懸液后按照劑量經(jīng)氣管內(nèi)注入，邊注藥邊轉(zhuǎn)換患兒體位，注藥完畢后給予通氣囊加壓通氣2 min，6 h以內(nèi)禁止吸痰和霧化治療；注意觀察患兒血氧飽和度及心率變化，如出現(xiàn)低氧血癥則需通過手控通氣恢復(fù)血氧飽和度，心率降低嚴(yán)重者需報告醫(yī)生及時給予阿托品等藥物；使用PS后定時復(fù)查患兒血氣，遵醫(yī)囑對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，注意避免長時間吸入高濃度氧氣。

1.3 觀察項目 觀察并記錄患兒機(jī)械通氣時間、給氧時間、總住院時間、死亡病例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、血氣指標(biāo)，包括氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；本研究所有計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患兒機(jī)械通氣時間(75.83±21.71)h，給氧時間(143.29±13.25)h，住院時間(18.87±11.46)d；無死亡病例和肺出血病例，出現(xiàn)感染性肺炎2例。干預(yù)后2 h和6 h血氣指標(biāo)均較干預(yù)前得到改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

N R D S分為廣義和狹義兩種概念，廣義概念是指凡有呼吸窘迫癥狀而無論為何種病因都命名為N R D S，狹義概念是特指由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)而導(dǎo)致的呼吸窘迫癥，臨床上主要是指后一種情況[2-3]。研究表明，NRDS是新生兒死亡的重要原因之一，也是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的常見病[4-6]。N R D S多發(fā)生于早產(chǎn)兒，以進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，由于病理特征主要表現(xiàn)為嗜伊紅透明膜和肺不張，故亦稱肺透明膜病(HMD)。

N R D S患兒無論是否為早產(chǎn)兒，均應(yīng)按早產(chǎn)兒給予加強(qiáng)護(hù)理。嬰兒應(yīng)置于適宜溫度暖箱中，或放在輻射式紅外線保暖床上，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、呼吸、心率，測量氧和二氧化碳分壓，監(jiān)測平均氣道壓；調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，保持嬰兒腹部皮膚溫度在36.5 ℃或肛溫在37 ℃，從而降低體內(nèi)耗氧量[7]；環(huán)境相對濕度以50%左右為宜；定時對患兒咽部黏液進(jìn)行清理，有助于保持其呼吸道通暢；注意患兒每日的液體入量和營養(yǎng)狀況，初期可采用靜脈高營養(yǎng)液滴入，直到其能吸吮和吞咽時可轉(zhuǎn)為母乳喂養(yǎng)。為改善患兒缺氧，必須供給足夠氧氣，輕癥患兒可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)；如患兒吸氧分?jǐn)?shù)(FiO2)達(dá)到0.8但PaO2依然＜50 mmHg者，應(yīng)果斷行氣管插管使用呼吸機(jī)，設(shè)置吸氣峰壓在30 c m H2O以內(nèi)，平均氣道壓在10 cmH2O以內(nèi)，呼吸頻率(RR)在25～30次/min之間；撤除呼吸機(jī)時先以加強(qiáng)呼吸(IMV)進(jìn)行過渡，每10次呼吸應(yīng)進(jìn)行1次加強(qiáng)；亦可采取高頻率呼吸(HFB)，以小潮氣量及高頻率進(jìn)行通氣[8]。

表1 干預(yù)前與干預(yù)后2 h和6 h血氣指標(biāo)比較(mmHg)

PS已成為NRDS的常規(guī)治療方法，因此，PS治療時的護(hù)理操作就顯得非常關(guān)鍵[9]。每次在應(yīng)用P S時應(yīng)先將計算出的劑量置于適量滅菌生理鹽水中備用，將氣管暫時脫離呼吸機(jī)，再將P S混懸液從氣管插管直接滴入肺中，注意在滴入時轉(zhuǎn)動嬰兒的體位，先取仰臥位，然后轉(zhuǎn)至右側(cè)位，再轉(zhuǎn)為左側(cè)位，這樣能夠讓PS制劑更加均勻地進(jìn)入到患兒的各個肺葉中；如氣管插管中有一小旁通道者，P S制劑最好從小旁通道注入，可最大程度使患兒血氧飽和度維持平穩(wěn)[10]。一般情況下，使用天然PS制劑后1～2 h內(nèi)，NRDS患兒的癥狀可明顯減輕；使用合成PS制劑治療的NRDS患兒，癥狀減輕時間則出現(xiàn)較晚，大約在給藥12 h左右才開始。但是，無論是天然還是合成P S制劑，均是越早使用越好。臨床上有少數(shù)N R D S患兒經(jīng)P S治療后癥狀改善不明顯，其原因除有護(hù)理操作不當(dāng)外，還包括較多方面，如極低出生體重兒的肺在功能和結(jié)構(gòu)上的不成熟，以及肺組織發(fā)育不良，因此，治療效果不佳[11]；存在肺水腫的患兒，由于滲出液中含有大量蛋白質(zhì)成分，會對P S制劑產(chǎn)生拮抗作用；有嚴(yán)重肺炎、重度窒息等患兒，對P S制劑的治療反應(yīng)較差[12]。對這些P S治療效果不佳的患兒，需要積極查找原因，再進(jìn)行相應(yīng)的處理。

綜上所述，對于行P S治療的N R D S患兒，要掌握用藥時機(jī)和正確用藥方法，密切監(jiān)測患兒病情變化和血氣情況，保證能量供應(yīng)，預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理，以提高救治成功率。