陳 晨，陳園園，劉欣怡，周嬌嬌，尚星辰，祝娉婷

揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇225009

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是由于多種原因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。急性腎損傷在住院病人中發(fā)生率為5%～7%[1]，但在危重病人中的發(fā)生率為36%～67%[2-4]。急性腎損傷是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care uint,ICU）病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，與住院時(shí)間延長(zhǎng)、慢性腎臟病發(fā)展以及死亡等不良結(jié)果的發(fā)生有關(guān)[5-6]。發(fā)生急性腎損傷不僅會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加病人的死亡率，因此，早期預(yù)測(cè)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素有助于制定針對(duì)性的干預(yù)措施，從而降低急性腎損傷的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)ICU 病人并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，但是各研究之間的結(jié)果缺乏一致性。因此，本研究通過(guò)Meta 分析的方法以明確ICU 病人急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，識(shí)別高危病人并盡早干預(yù)，為預(yù)防ICU 病人發(fā)生急性腎損傷提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為入住ICU 年滿(mǎn)18 歲的病人；②研究?jī)?nèi)容為ICU 病人急性腎損傷的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素；③結(jié)局指標(biāo)為ICU病人發(fā)生急性腎損傷，診斷依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)-損傷-衰竭-喪失-終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)（RIFLE）、急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）或全球腎臟疾病促進(jìn)預(yù)后委員會(huì)（KDIGO）發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)；RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)將急性腎損傷分為風(fēng)險(xiǎn)（risk）、損傷（injury）、衰竭（failure）、喪失（loss）和終末期腎病（ESRD）5 期；AKIN 標(biāo)準(zhǔn)為急性腎損傷協(xié)作組發(fā)布，將急性腎損傷分為風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭3 個(gè)時(shí)期；KDIGO將急性腎損傷分為3 期；④研究類(lèi)型為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；⑤語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時(shí)即發(fā)生急性腎損傷；重復(fù)發(fā)表、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議摘要等文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文、結(jié)局指標(biāo)不一致、研究?jī)?nèi)容不符合等文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中 國(guó) 知 網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn) 方 數(shù) 據(jù) 庫(kù)（Wanfang Data）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020 年1 月15 日。中文檢索詞為急性腎損傷、急性腎功能損傷、急性腎功能不全、急性腎損害、重癥監(jiān)護(hù)病房、ICU、重癥監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、影響因素；英文檢索詞為acute kidney injury、acute renal injury、acute renal insufficiency、acute renal failure、acute kidney failure、intensive care units、care unit、intensive care、risk factors、relevant factor、influence factor、related factor。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，同時(shí)手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文章的標(biāo)題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其余文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文來(lái)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，交叉核對(duì)，當(dāng)納入文獻(xiàn)有分歧時(shí)，由第3位研究者協(xié)商解決。提取的數(shù)據(jù)包括作者、年份、地區(qū)、研究類(lèi)型、急性腎衰竭診斷方法、樣本量及危險(xiǎn)因素等。病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale,NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共3 個(gè)類(lèi)別、8 個(gè)條目，滿(mǎn)分為9 分，≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜7 分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3 軟件和StataSE 15.1 軟件對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference,SMD）及95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）表示；定性資料用比值比（odd ratio,OR）及95%CI 表示。采用Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2≤50%，則說(shuō)明異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P＜0.1，I2＞50%，則說(shuō)明異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行敏感性分析，以確保研究的可靠性與穩(wěn)定性，P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)≥3 篇時(shí)，采用Begg's 檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)3 453 篇，其中英文文獻(xiàn)2 599 篇，中文文獻(xiàn)854 篇，去重后剩余2 344 篇，通過(guò)初篩剩余文獻(xiàn)63 篇，無(wú)法獲得全文7 篇，語(yǔ)言不符合1 篇，會(huì)議摘要4 篇，結(jié)局指標(biāo)不符合18 篇，研究?jī)?nèi)容不符合14 篇，最終納入文獻(xiàn)19 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的19 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2006 年―2019 年，其中病例對(duì)照研究14 篇，隊(duì)列研究5 篇；研究病例總計(jì)59 159 例，急性腎衰竭的發(fā)生率為17.1%～65.0%。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，11 篇文獻(xiàn)得分≥7 分，8 篇文獻(xiàn)得分＜7 分。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果 本次Meta 分析納入18 個(gè)危險(xiǎn)因素，其中，性別、慢性肺病、慢性肝病、心力衰竭、急診手術(shù)、COPD 等危險(xiǎn)因素異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；年齡、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管病、慢性腎衰竭、血清肌酐值、腫瘤、機(jī)械通氣危險(xiǎn)因素異質(zhì)性較大，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 ICU 病人急性腎損傷的危險(xiǎn)因素

2.4 敏感性分析 對(duì)于納入研究中異質(zhì)性較大的危險(xiǎn)因素采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算，比較合并效應(yīng)量的差異大小，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性。結(jié)果顯示，年齡、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管病、慢性腎衰竭、腫瘤、機(jī)械通氣、血清肌酐值的Meta 分析結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)性的改變。見(jiàn)表3。

表3 隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型的結(jié)果比較

2.5 發(fā)表偏倚 采用Begg's 檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥3 篇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，均P＞0.05，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不明顯。

3 討論

急性腎損傷是ICU 病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，是多種原因造成的結(jié)果，急性腎損傷也是病人住院時(shí)間延長(zhǎng)與病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。本研究中急性腎損傷的發(fā)生率為17.1%～65.0%，且急性腎損傷在發(fā)生率上也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)[28]。Paweena 等[29]Meta 分析結(jié)果顯示,并發(fā)急性腎損傷的成人死亡率為23.9%。因此，早期識(shí)別ICU 病人急性腎損傷的危險(xiǎn)因素對(duì)于降低急性腎損傷的發(fā)生率與死亡率是十分必要的。

年齡是急性腎損傷的影響因素，隨著年齡的增加，病人發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。Sandra 等[30]研究表明，入住ICU 的老年病人急性腎損傷的發(fā)生率為63.4%～72.3%。老年人作為ICU 的特殊群體，更容易發(fā)生急性腎損傷?？赡茉?yàn)椋旱谝?，隨著老年人年齡的增加，腎臟發(fā)生生理性的老化，導(dǎo)致腎臟的重量減少、功能健全的腎小球數(shù)目逐漸減少、腎動(dòng)脈出現(xiàn)硬化等，從而出現(xiàn)腎功能下降；第二，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，尿液濃縮、稀釋功能及一些物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能都有所下降，老年人腎臟易失鈉、腎臟濃縮功能減退等因素增加了脫水和容量不足的發(fā)生率；第三，自身調(diào)節(jié)機(jī)制的損傷及血管活性物質(zhì)分泌減少，加速了老年人急性腎損傷的發(fā)生及病情的發(fā)展；第四，老年人免疫功能差，各臟器功能減退，常并存多種疾病。因此，老年人是急性腎損傷的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腎功能的變化，防止腎功能的進(jìn)一步損害。

男性也是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與生理因素有關(guān)。雷瑩[31]研究也顯示，性別是危重病人發(fā)生急性腎損傷的影響因素，可能的原因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素的水平高于男性，雌激素具有水鈉潴留的作用，當(dāng)病人發(fā)生血容量不足時(shí)，可以重新分布體液來(lái)代償腎臟的有效灌注，從而防止發(fā)生急性腎損傷[32]。

SOFA 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分是ICU 中應(yīng)用最為廣泛的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。本研究表明，SOFA 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分可以預(yù)估ICU 病人急性腎損傷的發(fā)生。王海波等[33]用APACHE Ⅱ與SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥急性腎損傷進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明這兩個(gè)評(píng)分對(duì)急性腎損傷均有較好的預(yù)測(cè)作用，并且評(píng)分系統(tǒng)具有簡(jiǎn)單方便、易收集及便于動(dòng)態(tài)評(píng)估等特點(diǎn)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視SOFA 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分，對(duì)得分高者予以重視。

同時(shí)，無(wú)論是RIFLE、AKIN 還是KDIGO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)中都有血清肌酐值這一客觀指標(biāo)，本Meta分析也顯示血清肌酐值的水平也直接影響急性腎損傷的發(fā)生，另外，其他客觀指標(biāo)如尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率也可以預(yù)測(cè)急性腎損傷[34]。金海姣等[35]認(rèn)為臨床生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于預(yù)測(cè)急性腎損傷的敏感度高，包括血清肌酐、血清胱抑素C 等，但本研究只納入血清肌酐這一指標(biāo)，其余指標(biāo)由于納入文獻(xiàn)較少而并未納入。

ICU 病人常常存在一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性肝病、慢性腎臟疾病等，本次Meta 分析顯示，大部分情況下病人合并基礎(chǔ)疾病發(fā)生急性腎損傷的幾率大于無(wú)基礎(chǔ)疾病者。有心、肝等重要臟器基礎(chǔ)疾病者更容易發(fā)生急性腎損傷，人體是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，任何一個(gè)器官發(fā)生病變,都有可能影響到其他臟器的功能。糖尿病病人常合并動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，腎動(dòng)脈也可受累，從而導(dǎo)致腎臟血流灌注不良。心功能不全時(shí)導(dǎo)致心輸出量下降，從而導(dǎo)致腎臟灌注不足，引起腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，持續(xù)的低灌注導(dǎo)致腎臟缺血壞死[36]。慢性肝病病人隨著肝功能的下降，往往伴有腹腔積液、上消化道出血的并發(fā)癥，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使腎素分泌增加，血中兒茶酚胺濃度升高，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，最終誘發(fā)腎功能衰竭[37]。有慢性腎臟病的病人對(duì)腎損傷危險(xiǎn)因素的易感性增加。

此外，敗血癥及膿毒性休克是危重癥病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，兩者常同時(shí)發(fā)生，膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷是多因素作用的結(jié)果，其機(jī)制可能為腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、缺血再灌注損傷、炎癥損傷、凝血功能紊亂、腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、細(xì)胞凋亡等[38]。

機(jī)械通氣通過(guò)改變腎臟的血流動(dòng)力學(xué)從而影響腎小球的濾過(guò)功能，導(dǎo)致腎臟低灌注和腎功能下降，從而導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生[39]。急診手術(shù)常會(huì)導(dǎo)致腎缺血再灌注損傷[40]，從而導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生，這也提示醫(yī)護(hù)人員要高度關(guān)注病人的血容量情況，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，從而防止急性腎損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性腎衰竭、慢性肝病、COPD、心力衰竭、急診手術(shù)、機(jī)械通氣與血清肌酐值是ICU病人發(fā)生急性腎損傷的影響因素。但本研究存在一定的局限性：①本研究由于只納入了中英文文獻(xiàn)，未納入其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，因此會(huì)對(duì)研究的全面性造成一定的影響；②研究人群中存在著人種、民族、區(qū)域條件的差異，此外，有的研究樣本量過(guò)小，會(huì)對(duì)研究的異質(zhì)性產(chǎn)生一定的影響；③部分危險(xiǎn)因素納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行敏感性驗(yàn)證。因此，建議開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證ICU 病人急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別危重癥病人發(fā)生急性腎損傷提供依據(jù)。