張麗珠，韓建立，徐 娟，劉艷華

山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西030032

肥胖是一種慢性代謝性疾病，受遺傳易感性、心理因素、環(huán)境影響、飲食習(xí)慣等多因素影響。肥胖與高血壓、2 型糖尿病、癌癥等多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1-2]，其已成為全球性的影響公眾健康的重要問題[3]。目前，減重手術(shù)在減重效果以及肥胖相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?、2 型糖尿?。┑燃膊〉闹委熒舷噍^于內(nèi)科治療均顯示明顯的優(yōu)勢[4-7]。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是我國運用多、開展廣的減重術(shù)式[8]。LSG 術(shù)后肥胖病人體重快速下降階段為術(shù)后的前3 個月[4,7,9]，之后的體重下降速度會逐漸放緩。另外，相關(guān)研究顯示，肥胖病人血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平、膽固醇、三酰甘油的下降趨勢與LSG 術(shù)后體重的下降趨勢一致[4,10-11]；LSG 術(shù)后體質(zhì)指數(shù)（BMI）下降越快，上述異常血清學(xué)指標(biāo)越早恢復(fù)正常[4,10-11]。因此，LSG 術(shù)后近期減重效果（LSG 術(shù)后改變體重=術(shù)前體重-術(shù)后3 個月體重）對LSG 手術(shù)的成功及異常血清學(xué)指標(biāo)的改善至關(guān)重要。肥胖病人往往存在著一定的精神及心理負(fù)擔(dān)，更容易表現(xiàn)出抑郁、焦慮、低自尊等不良情緒及心理特征[12-13]。上述不良情緒及心理特征會導(dǎo)致肥胖病人出現(xiàn)社交抵觸或者為了補償心理脆弱、緩解心理壓力而出現(xiàn)的病態(tài)的、無節(jié)制的暴食心態(tài)[14]。有研究顯示，肥胖病人的社會支持水平低[15]且慣用逃避式的應(yīng)對方式[16]處理現(xiàn)實中的實際問題，結(jié)合其本身的健康促進行為，這三者是否會對LSG 術(shù)后體重改變產(chǎn)生影響仍然不明。據(jù)調(diào)查，治療過程中護理人員的早期干預(yù)對病人治療效果的提高及不良情緒的改善均有促進作用[17-18]。因此，本研究擬以LSG術(shù)后體重改變?yōu)檠芯磕康?，通過多重線性回歸模型明確肥胖病人術(shù)后社會支持、健康促進行為、應(yīng)對方式對LSG 術(shù)后體重改變的影響，為臨床護士制定提高LSG術(shù)后體重改變的個體化護理措施提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究自2018 年6 月―2020 年1 月對山西省某三級甲等醫(yī)院減重外科行LSG 手術(shù)的肥胖病人進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：遵循肥胖病人手術(shù)適應(yīng)證（包括BMI＞32.5 kg/m2或27.5～32.5 kg/m2的病人）且合并有至少1 項嚴(yán)重的、已經(jīng)確診的肥胖相關(guān)疾病（包括高血壓、2 型糖尿病、代謝綜合征[19]、睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝病、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎）；年齡16～65 歲；男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺等其他器官功能無法耐受LSG 手術(shù)者；因精神或其他問題無法完成問卷及術(shù)后隨訪者；拒絕接受問卷調(diào)查者；存在藥物或其他物品成癮者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 本研究課題組在文獻研究基礎(chǔ)上自行設(shè)計一般資料問卷（由社會人口學(xué)資料及臨床相關(guān)資料兩部分組成）。社會人口學(xué)資料包括病人性別、年齡、月收入、職業(yè)、醫(yī)保類型、婚姻狀況（此部分由病人本人填寫）；臨床相關(guān)資料包括病人術(shù)后3 個月體重變化及其他疾病相關(guān)資料。

1.2.2 社會支持評定量表（Social Supporting Rating Scale,SSRS） 該量表由肖水源等[20]設(shè)計并修訂。SSRS 包括3 個維度、10 個條目。10 個條目合計總分越高者表明個體所獲得的社會支持水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.88～0.92，重測信度為0.90，已被廣泛用于個人社會支持水平的評估。

1.2.3 簡易應(yīng)對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） 該問卷由解亞寧[21]結(jié)合我國國情對國外應(yīng)對方式量表進行修訂所得，問卷共20 個條目，由積極應(yīng)對（12 個條目）及消極應(yīng)對（8 個條目）兩個維度組成。SCSQ 從積極應(yīng)對及消極應(yīng)對2 個維度去評估個體對應(yīng)激事件出現(xiàn)后所采取的應(yīng)對態(tài)度。其Cronbach's α 系數(shù)為0.90，重測信度為0.89。

1.2.4 健康促進生活方式量表Ⅱ修訂版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱrevise，HPLP-ⅡR） 該量表由曹文君等[22]結(jié)合我國國情對健康促進生活方式量表Ⅱ進行修訂所得（將健康促進生活方式量表Ⅱ中不符合國人生活習(xí)慣的條目進行刪減或修改）。HPLP-ⅡR 包括6 個因子共計40 個項目。HPLP-ⅡR的Cronbach's α系數(shù)為0.63～0.81，重測信度為0.69。HPLP-ⅡR符合國人習(xí)慣，可被用于評估個體的健康促進行為。

1.3 調(diào)查方法 在調(diào)查開始前，對本科室護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)?？己撕细竦淖o士可對受試者進行面對面問卷調(diào)查，并在調(diào)查開始前告知調(diào)查對象本次調(diào)查的目的和意義。調(diào)查問卷的填寫時間為術(shù)后第2 天，時長為10～20 min，調(diào)查問卷當(dāng)場收回。術(shù)后第2 天空腹抽取血液標(biāo)本。病人出院當(dāng)天對其解釋出院后隨訪的目的及隨訪方法，隨訪方法包括電話、門診復(fù)查、微信等方式。隨訪日期為LSG 術(shù)后第90 天，隨訪的目的是獲取病人LSG 術(shù)后體重數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人錄入的方法建立數(shù)據(jù)庫并通過Excel 軟件進行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。社會人口學(xué)資料及臨床相關(guān)資料進行描述性統(tǒng)計，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料則采用頻數(shù)和百分比描述。采用獨立樣本t 檢驗、單因素方差分析對LSG 術(shù)后改變體重的影響因素進行單因素分析。采用Pearson 相關(guān)性分析明確LSG 術(shù)后社會支持水平、應(yīng)對方式、健康促進行為與LSG 術(shù)后改變體重之間的相關(guān)性。采用多重線性回歸模型對LSG 術(shù)后體重改變進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料收集情況 共發(fā)放問卷130 份，回收有效問卷127 份，有效率為97.7%。另外，2 例LSG 術(shù)后病人失訪，其術(shù)后第90 天體重未成功獲取，通過比對將失訪病人所對應(yīng)調(diào)查問卷剔除。本研究最終共納入125 例LSG 術(shù)后病人，此125 例納入對象調(diào)查問卷數(shù)據(jù)完整、調(diào)查問卷合格且術(shù)后隨訪工作已按照原先設(shè)計方案完成。

2.2 病人LSG 術(shù)后體重改變的單因素分析 本研究納入對象中，LSG 術(shù)后體重改變?yōu)椋?2.16±8.54）kg，該結(jié)果與其他研究[9]類似?？紤]到納入對象年齡及術(shù)前超重/肥胖等級可能會對LSG 術(shù)后體重改變產(chǎn)生影響，查閱相關(guān)資料[23-24]后決定將年齡分為3 組，術(shù)前超重/肥胖等級則依據(jù)病人術(shù)前BMI 分為5 組。結(jié)果顯示，年齡（P=0.017）、術(shù)前超重/肥胖等級（P＜0.001）、性別（P＜0.001）、醫(yī)保類型（P=0.002）對LSG 術(shù)后體重改變具有一定影響，LSG 術(shù)后體重改變單因素分析結(jié)果詳見表1。

表1 LSG 術(shù)后體重改變單因素分析（n=125,±s）

表1 LSG 術(shù)后體重改變單因素分析（n=125,±s）

因素年齡分類＜30 歲30～50 歲＞50 歲統(tǒng)計值P 0.017性別＜0.001 F=12.770男女過重t=20.481＜0.001術(shù)前超重/肥胖0.528職業(yè)0.473婚姻狀況F=0.642 0.490 t=-0.517 0.002月收入F=0.719Ⅰ度肥胖Ⅱ度肥胖Ⅲ度肥胖超級肥胖腦力工作為主體力工作為主無業(yè)、退休及其他未婚已婚1＜1 000 元1 000～3 000 元＞3 000 元城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)保自費其他醫(yī)療保險醫(yī)保類型F=4.414否是否是否是睡眠呼吸暫停綜合征0.134 t=-2.281例數(shù)43 72 10 38 87 8 23 44 37 13 47 30 48 25 00 24 48 53 48 48 12 5 12 68 57 67 58 117 8 0.299 F=4.213代謝綜合征t=-1.086膽結(jié)石改變體重（kg）23.03±7.83 22.66±8.63 14.85±8.23 27.03±10.78 20.04±6.34 11.64±6.28 19.87±7.46 19.81±4.86 25.51±7.97 31.09±11.35 22.09±8.23 23.59±9.92 21.34±8.54 21.06±5.31 22.44±9.18 21.07±6.19 23.29±9.30 21.63±8.77 22.21±8.76 21.82±6.35 29.90±12.97 20.74±7.45 16.20±5.35 21.11±9.26 23.42±7.49 21.42±7.27 23.02±9.81 22.22±8.39 21.31±11.15 t=0.084 0.773

2.3 病人術(shù)后社會支持水平、應(yīng)對方式、健康促進行為與LSG 術(shù)后體重改變的相關(guān)性 本研究125 例病人術(shù)后健康促進生活方式量表Ⅱ修訂版得分為（78.0±12.3）分，術(shù)后SSRS 得分為（30.0±11.4）分；術(shù)后積極應(yīng)對方式得分為（26.7±4.4）分，術(shù)后消極應(yīng)對方式得分為（13.2±2.9）分。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LSG 術(shù)后社會支持水平、健康促進行為、積極應(yīng)對方式與LSG 術(shù)后體重改變呈正相關(guān)，消極應(yīng)對方式與LSG 術(shù)后體重改變呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 LSG 術(shù)后病人社會支持水平、應(yīng)對方式、健康促進行為與體重改變的相關(guān)性

2.4 LSG 術(shù)后病人體重改變的多因素分析 本研究將LSG 術(shù)后體重改變設(shè)置為因變量，將納入對象的術(shù)后SSRS 得分、HPLP-ⅡR 得分、積極應(yīng)對方式得分、消極應(yīng)對方式得分及單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后病人積極應(yīng)對方式（β=0.665，P＜0.001）、健康促進行為（β=0.119，P=0.021）、術(shù)前BMI（β=0.247，P=0.014）是LSG 術(shù)后改變體重提高的有利因素。見表3。

表3 LSG 術(shù)后體重改變的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 LSG 術(shù)后病人健康促進行為對體重改變的影響 健康促進行為指為了促進個體、家庭、社會健康水平提高而采取的行動[25]，其中個體促進健康行為的養(yǎng)成及健康概念的培養(yǎng)至關(guān)重要。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分病人的體重猛增階段出現(xiàn)于工作環(huán)境及生活節(jié)奏突然改變后的一段時間，在此期間其飲食習(xí)慣會受到明顯影響，包括三餐時間不規(guī)律、飯量大增、喜愛夜宵、偏愛高糖分飲料及油炸食物等。運動量嚴(yán)重不足也是本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的另一突出問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析其原因包括：業(yè)余時間過少、對自己體貌的在乎而拒絕在公共場所活動、從小缺乏固定的運動習(xí)慣、因多合并癥所致的心肺功能較差。部分病人在體重增長初期嘗試運動減肥失敗后也會進一步打擊其運動積極性。其他常見的不良健康促進行為還包括水果或蔬菜的攝入不足、不愿同家人或親密摯友外的人傾訴其心理壓力、對心理咨詢的忽視、缺乏高蛋白低脂飲食、無法平衡工作及休閑時間。據(jù)相關(guān)文獻報道嚴(yán)格的能量攝入控制[26-29]，水果、蔬菜及膳食纖維的攝入[26-28]，高蛋白低糖低脂飲食規(guī)律的形成[26-28]，飲食中鈣的攝入[27]，合理運動規(guī)律的形成[26,30]，自我監(jiān)督能力的形成[28-29，31-32]對于肥胖病人減重效果的達到及維持至關(guān)重要，上述均是健康促進行為中的重要內(nèi)容。鑒于健康促進行為對減重效果的重要性，護理人員應(yīng)在肥胖病人入院初做好健康生活方式的宣教工作，讓肥胖病人意識到健康生活方式對減重效果的重要性，幫助病人快速改變自己的生活行為、建立健康生活方式。此外，提示護士應(yīng)該關(guān)注病人的情緒與心理狀態(tài)，關(guān)注病人營養(yǎng)水平，通過積極與營養(yǎng)科、精神衛(wèi)生科等多學(xué)科協(xié)作，在制定完善、合理飲食方案的同時做到對不良情緒的排解及心理問題的疏導(dǎo)。

3.2 社會支持水平對LSG 術(shù)后體重改變的影響 社會支持是指個體在社交網(wǎng)絡(luò)中，社交對象對個體本身所帶來的影響。社會支持可分為客觀上、看得見的物質(zhì)幫助及主觀上、可感受的精神支持[33]。靳引紅等[34]指出,社會支持作為社會心理應(yīng)激中介，對于治療效果的提高及預(yù)后的改善是有利的，這點與本研究結(jié)果一致。本研究護理人員在與肥胖病人日常的交流中發(fā)現(xiàn)，肥胖病人常自訴其更愿意與自己的親人、愛人、密友相聯(lián)系，很少參加其他集體活動，其社交圈子較為單一。另外，部分肥胖病人自訴其依賴于通過手機程序等網(wǎng)絡(luò)設(shè)備達到拓寬社交網(wǎng)絡(luò)、獲取感興趣知識的目的，這點與國外的一些調(diào)查結(jié)果[35]類似。相關(guān)研究顯示，社會支持水平的提高有助于肥胖病人健康生活狀態(tài)的改變及好的飲食習(xí)慣的形成[30，36]，結(jié)合本研究結(jié)果顯示社會支持水平與LSG 術(shù)后體重改變呈正相關(guān)。因此，護理人員應(yīng)識別并關(guān)注低社會支持水平的肥胖病人并對本人及家屬進行宣教及提供相應(yīng)支持。護理人員在入院時除了針對性教育使肥胖病人及其家屬、朋友了解社會支持的重要性之外，幫助其拓寬社交范圍、提高社交網(wǎng)絡(luò)密度也是社會支持水平盡快提高的重要一環(huán)，建立肥胖病人聯(lián)誼群就是一個有效途徑。除此之外，護理人員應(yīng)該從日常護理工作出發(fā)，主動與肥胖病人交流，幫助其建立社交自信，擺脫社交恐懼，盡快提高其社會支持水平，防止因社會支持水平較低而影響到LSG 術(shù)后的減重效果。

3.3 應(yīng)對方式對LSG 術(shù)后改變體重的影響 積極應(yīng)對方式為LSG 術(shù)后體重改變提高的有利因素，這點與國外研究[37]一致。應(yīng)對方式是指個體為了修正因應(yīng)激事件出現(xiàn)所致的心理或軀體上的改變而采取的調(diào)整方式[38-39]。解亞寧[21]參考國外相關(guān)研究，結(jié)合國人文化背景，將應(yīng)對方式分為積極及消極兩個維度。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慣用消極應(yīng)對方式處理問題的肥胖病人在遇事后趨向于通過睡覺、暴食、希望麻煩會自行消失等消極做法去應(yīng)對，這與國外研究[16]類似。相關(guān)文獻報道心理健康水平與術(shù)后減重效果有著一定關(guān)系[40]，且心理狀態(tài)對于減重手術(shù)的減重效果具有一定預(yù)測作用[41]。解亞寧[21]指出積極應(yīng)對評分與心理健康水平呈正相關(guān),消極應(yīng)對得分則相反，可見積極應(yīng)對方式可能通過心理狀態(tài)影響病人LSG 術(shù)后體重改變，但心理狀態(tài)在兩者之間發(fā)揮的具體作用仍需要進一步研究。積極應(yīng)對方式有助于病人對治療依從性的培養(yǎng)[42]，結(jié)合本研究結(jié)果，積極改變病人的應(yīng)對方式，提升其應(yīng)對能力對提升肥胖病人治療依從性是有利的。另外，積極應(yīng)對方式與社會支持水平[43]、健康促進行為[44]有著密切聯(lián)系，積極應(yīng)對方式對于其余二者的提高具有促進作用。在今后的護理工作中，當(dāng)肥胖病人入院后，除了糾正肥胖病人的不良生活行為、提升社會支持水平外，鼓勵病人用積極的應(yīng)對方式去面對肥胖、面對生活中的其他問題也十分重要。護理人員應(yīng)主動參與，協(xié)同病人家屬幫助肥胖病人解決生活問題，解決壓力來源，促進其應(yīng)對思想的轉(zhuǎn)變，提高其解決問題的能力。

4 小結(jié)

肥胖病人LSG 術(shù)后的健康促進行為、社會支持水平、應(yīng)對方式對術(shù)后減重效果具有十分重要的影響。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)后盡快、盡早幫助肥胖病人養(yǎng)成健康生活行為，提升其社會支持水平及應(yīng)對能力，通過個體化、針對性的健康宣教與干預(yù)措施幫助肥胖病人實現(xiàn)科學(xué)、有效減重，從而使病人乃至其家庭獲益。