葉 璐，高 玲，趙春善

北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林132000

乳腺癌是女性最常見(jiàn)且發(fā)病率最高的癌癥之一[1]。目前，全球乳腺癌發(fā)病率為24.2%，且呈逐年上升趨勢(shì)，調(diào)查顯示，50%的乳腺癌是可以預(yù)防的[1]。因此，乳腺癌防控成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[2]。褪黑激素是由腦松果體分泌的抑制乳腺癌的激素，有明顯的晝夜節(jié)律，夜間分泌活躍。研究表明，夜光暴露會(huì)減少褪黑激素的產(chǎn)生從而增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。至今為止，關(guān)于夜光暴露與乳腺癌發(fā)生關(guān)系的病例對(duì)照研究開(kāi)展較多，但夜光暴露強(qiáng)度指標(biāo)卻不一致。本研究運(yùn)用Meta 分析探討夜光暴露強(qiáng)度與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，為乳腺癌的一級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與夜光暴露和乳腺癌發(fā)生關(guān)系相關(guān)的病例對(duì)照研究；研究對(duì)象為女性；研究對(duì)象最初未發(fā)生乳腺癌，并且結(jié)局事件為乳腺癌的研究；能提取夜光暴露與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)比(odds raio，OR）或相似效應(yīng)量（如HR、RR)和95%置信區(qū)間（CI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究；無(wú)法提取或轉(zhuǎn)換文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略

1.2.1 計(jì)算機(jī)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、EMbase、Cochrone Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為夜光暴露、乳腺癌、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、夜光暴露與乳腺癌

關(guān)系等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年7 月19 日。

中文檢索式：“夜光暴露”*乳腺癌*關(guān)系

＃1 主題詞：乳腺癌/全部樹(shù)/全部副主題詞

＃2 夜光暴露術(shù)與乳腺癌

＃3 夜光暴露與乳腺癌的關(guān)系

＃4 夜光暴露與乳腺癌關(guān)系*關(guān)系

＃5 ＃1 OR ＃2 OR ＃3

英文檢索式："luminous exposure"*breast cancer*relationship

#1 keywords:breast cancer/all trees/all sub-topics

#2 luminous exposure and breast cancer

#3 the relationship between luminous exposure and breast cancer

#4 relationship between luminous exposure and breast cancer*

#5 #1 OR #2 OR #3

1.2.2 手動(dòng)及其他檢索 手動(dòng)完成綜述、會(huì)議文獻(xiàn)檢索，從百度學(xué)術(shù)、谷歌學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行相應(yīng)的追蹤，追蹤與夜光暴露和乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系有關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 信息提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 閱讀數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出來(lái)的文獻(xiàn)題目、關(guān)鍵詞，通過(guò)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初篩文獻(xiàn)，然后進(jìn)行全文閱讀，通過(guò)排除標(biāo)準(zhǔn)將剩余文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選。由兩位研究人員對(duì)文獻(xiàn)的信息進(jìn)行摘錄，使用Excel 表格摘錄信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、夜光暴露強(qiáng)度、研究所在地區(qū)、研究類(lèi)型、樣本量、乳腺癌發(fā)生結(jié)局指標(biāo)等關(guān)鍵信息，提取調(diào)整混雜因素后的OR 值和95%CI。對(duì)于有意見(jiàn)分歧的文獻(xiàn)，征求第3 名研究人員意見(jiàn)，并由第3 名研究人員進(jìn)行判定。將夜光暴露強(qiáng)度分為低、中、高3 個(gè)等級(jí)。低夜光暴露強(qiáng)度包括：睡眠時(shí)使用床頭燈閱讀、睡眠時(shí)關(guān)閉床頭燈、睡眠時(shí)遮擋窗簾房間幾乎黑暗,每個(gè)月開(kāi)燈睡覺(jué)時(shí)長(zhǎng)控制在1～3 h。中夜光暴露強(qiáng)度包括：女性睡眠時(shí)窗外有發(fā)光物體，例如路燈、發(fā)光標(biāo)志或睡眠區(qū)域外的任何發(fā)光體，或是可以看見(jiàn)房間的另一頭，光線未達(dá)到閱讀的亮度，每周開(kāi)燈睡覺(jué)時(shí)長(zhǎng)在2～4 h。高夜光暴露強(qiáng)度包括：房間光線亮度幾乎可以閱讀，或是房間光線可以輕松閱讀，睡眠時(shí)開(kāi)燈（燈或電視機(jī)）或睡眠時(shí)暴露于光照輻射源附近，每周開(kāi)燈睡眠時(shí)長(zhǎng)＞5 h。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于符合上述要求的文獻(xiàn)利用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)系統(tǒng)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分系統(tǒng)總分9 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高，具體評(píng)分如下：研究人群選擇（0～4 分）、組間測(cè)量（0～2 分）、結(jié)果測(cè)量（0～3 分），得分在0～3 分為低質(zhì)量研究，4～9 分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 14.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。將OR 值作為效應(yīng)量提取出來(lái)。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)中，若P≥0.05 和I2＜50%，則認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性可接受，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.05，I2＞50%則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)對(duì)研究人群地、隨訪時(shí)間、文獻(xiàn)發(fā)表年份及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的差異展開(kāi)分層分析，分析上述因素對(duì)最終總體變量的影響程度。采用影響分析方法判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠程度。繪制影響分析圖評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)486篇，其中5篇文獻(xiàn)為手工檢索獲得。使用EndNote 軟件刪除81 篇重復(fù)文獻(xiàn)；初步閱讀文獻(xiàn)題目及關(guān)鍵詞，排除390 篇，剩余的15 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)排除5 篇文獻(xiàn)，最終共有10 篇文獻(xiàn)納入本次Meta 分析。檢索流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的文獻(xiàn)測(cè)量夜光暴露強(qiáng)度以臥室光線水平、開(kāi)燈次數(shù)、開(kāi)燈時(shí)間等暴露因素測(cè)得。所有研究均調(diào)整了潛在的混雜因素（如年齡、體質(zhì)指數(shù)、乳腺癌家族史等）。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為6～9 分，文獻(xiàn)質(zhì)量達(dá)中上等水平。文獻(xiàn)提取后的基本情況見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

2.3.1 低強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系將符合低強(qiáng)度夜光暴露的7篇[4，6-9，11-12]文獻(xiàn)納入進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，納入各研究結(jié)果間的異質(zhì)性較?。↖2=30.4%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，低強(qiáng)度夜光暴露組發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.95,95%CI（0.85，1.04）]。見(jiàn)圖2。

2.3.2 中等強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系將符合中等強(qiáng)度夜光暴露的7 篇[4-6，9-12]文獻(xiàn)納入進(jìn)行分析，結(jié)果I2=0%，說(shuō)明異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，中等強(qiáng)度夜光暴露組有發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.08,95%CI（0.96，1.20）]。見(jiàn)圖3。

2.3.3 高等強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系將符合高等強(qiáng)度夜光暴露的10 篇[4-13]文獻(xiàn)進(jìn)行分析，I2=0%，說(shuō)明異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型。合并后的研究結(jié)果表明，高等強(qiáng)度夜光暴露組有發(fā)生 乳 腺 癌 風(fēng) 險(xiǎn)[OR=1.13, 95%CI(1.07，1.20）]。見(jiàn)圖4。

2.4 敏感性分析 將納入的文獻(xiàn)逐個(gè)剔除，計(jì)算剔除該文獻(xiàn)的總相關(guān)結(jié)果，證明總體結(jié)果穩(wěn)定，單個(gè)研究結(jié)果對(duì)總體結(jié)果未產(chǎn)生顯著影響。見(jiàn)表3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本信息

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

圖2 低強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

圖3 中等強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

圖4 高等強(qiáng)度夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

表3 敏感性分析

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，且99.0%發(fā)生在女性中，男性?xún)H占1.0%。目前，臨床上對(duì)于乳腺癌發(fā)病原因尚未闡明，好發(fā)于有乳腺癌家族史者、未生育者或生育晚者。且臨床上對(duì)于乳腺癌發(fā)病機(jī)制仍尚未闡明，發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，導(dǎo)致臨床診療難度較大。既往研究表明，乳腺癌發(fā)生率與夜光暴露有關(guān)，但是該結(jié)論尚存在較大爭(zhēng)議。本研究針對(duì)夜光暴露與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行Meta 分析，該方法是針對(duì)較晚出現(xiàn)的更為綜合的事物，而且通常用于命名一個(gè)相關(guān)的并對(duì)原始學(xué)科進(jìn)行評(píng)論的學(xué)問(wèn)，不僅包括數(shù)據(jù)結(jié)合，亦包括結(jié)果的流行病學(xué)探索、評(píng)價(jià)。本研究根據(jù)檢索策略檢索后，通過(guò)初步篩選和二次篩選后，最終納入本研究10 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)調(diào)整了潛在的混雜因素，例如年齡、體質(zhì)指數(shù)、乳腺癌家族史等。通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入此次Meta 分析的10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均處于中上水平。此外，納入的研究結(jié)果一致性良好，有7 篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示夜光暴露與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Stevens[14]的研究結(jié)果一致。高強(qiáng)度夜光暴露組相對(duì)于低、中強(qiáng)度夜光暴露組發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，而低、中強(qiáng)度夜光暴露組沒(méi)有發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這與Yang 等[15]的研究結(jié)果一致。低夜光暴露強(qiáng)度包括：睡眠時(shí)使用床頭燈閱讀、睡眠時(shí)關(guān)閉床頭燈、睡眠時(shí)遮擋窗簾房間幾乎黑暗,每個(gè)月開(kāi)燈睡覺(jué)時(shí)長(zhǎng)控制在1～3 h。中夜光暴露強(qiáng)度包括：女性睡眠時(shí)窗外有發(fā)光物體，例如路燈、發(fā)光標(biāo)志或睡眠區(qū)域外的任何發(fā)光體，或是可以看見(jiàn)房間的另一頭，光線未達(dá)到閱讀的亮度，每周開(kāi)燈睡覺(jué)時(shí)長(zhǎng)在2～4 h。低、中等強(qiáng)度的夜光暴露沒(méi)有發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與夜光暴露強(qiáng)度較弱，沒(méi)有影響褪黑激素分泌，使褪黑激素保持在正常水平有關(guān)。高夜光暴露強(qiáng)度包括：房間光線亮度幾乎可以閱讀，或是房間光線可以輕松閱讀，睡眠時(shí)開(kāi)燈（燈或電視機(jī)）或睡眠時(shí)暴露于光照輻射源附近，每周開(kāi)燈睡眠時(shí)長(zhǎng)＞5 h。高強(qiáng)度的夜光暴露有發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與夜光暴露強(qiáng)度較高，褪黑激素分泌減少，導(dǎo)致生殖激素（雌激素）水平上升有關(guān),這與Momenimovahed 等[16]的研究結(jié)果一致。因此，建議女性減少高強(qiáng)度夜光暴露，保持褪黑激素正常分泌，可促進(jìn)乳腺癌的一級(jí)預(yù)防。

但是，本研究中亦存在諸多不足。一方面，本研究納入了10 個(gè)病例對(duì)照研究，對(duì)混雜的不完全調(diào)整可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。另一方面，研究對(duì)象總體乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是基于年齡、體質(zhì)指數(shù)、乳腺癌家族史等多方面進(jìn)行調(diào)整研究得出的，因此，即使研究對(duì)象職業(yè)因素或生活習(xí)慣不同，但總體風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)基本相同。