陳卓宏，薛宗錫，游佩濤，邵 琤，陳曉輝，石偉成

（廣州市胸科醫(yī)院外二科 廣東 廣州 510095）

結核病可發(fā)生于全身各個器官，以肺結核為主，約占全部結核病80%以上，肺外結核約占20%。肺外結核以淺表淋巴結結核為首，其中80%～90%為頸部淋巴結結核（cervical tuberculous lymphadenopathy,CTL）。目前抗結核藥物治療仍是CTL 最基礎、最主要的治療方式。由于臨床上頸部淋巴結結核多以無痛性淋巴結腫大為主要首發(fā)癥狀，一般無明顯發(fā)熱、盜汗、乏力等相關結核癥狀，所以相當一部分病人不能及時診斷、治療；隨著目前醫(yī)療水平的提高及相關診療技術進步，使得頸淋巴結結核在早期診斷、治療方面較以往明顯提高。但多組臨床研究發(fā)現[1-4]，即使經過早期、規(guī)則抗結核治療，仍有10.1%～31.6%患者病情進展，最終發(fā)展為淋巴結液化、壞死，形成膿腫（CTL with abscess formation,CTLAF）。針對此類患者，在抗結核治療基礎上，輔以適當外科治療，是提高治療效果的重要手段。現將我科2012 年1 月—2018 年12 月間收治288 例膿腫型頸淋巴結結核患者，手術方式均為淋巴膿腫病灶清除術；對其相關病例資料進行回顧、分析，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月—2018 年12 月廣州市胸科醫(yī)院外二科收治頸淋巴結結核合并膿腫形成患者。病例納入標準：已經在外院或我院臨床診斷頸淋巴結結核并行規(guī)則抗結核治療（最少1 周以上，基礎抗結核方案為HRZE，部分患者加用左氧氟沙星（18 歲以上患者）或阿米卡星），術前頸部淋巴結B 超和/或頸部CT 提示頸淋巴結結核并膿腫形成，手術方式均為頸淋巴結膿腫病灶清除，術后病理提示結核；剔除標準：術前未診斷明確或未行抗結核治療，術后病灶培養(yǎng)提示耐多藥結核；原傷口愈合后再次破潰者。

1.2 手術方法

所有患者均在靜脈（氯胺酮）或喉罩全麻下行頸淋巴結膿腫病灶清除術，術中沿膿腫切開（切除部分明顯壞死頸部皮膚），清除膿液，刮除膿腔內干酪壞死淋巴組織；探查膿腔，如有竇道形成則清除竇道及其連通部位壞死組織；所有患者傷口均不行一期縫合，傷口開放填塞紗塊換藥。換藥時消毒創(chuàng)面，取出填塞膿腔內紗塊（早期紗塊與膿腔壁黏連較緊，可在取出前以消毒液充分浸濕紗塊或紗塊內注入利多卡因），消毒膿腔，重新填塞干潔無菌紗塊，填塞膿腔傷口紗塊內均不使用抗結核或抗菌藥物。術后傷口換藥至少每日1 次，直至傷口閉合不能填塞紗塊。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計患者一般資料情況；（2）統(tǒng)計患者手術及換藥情況；（3）統(tǒng)計患者復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究數據均以SPSS22.0 版本軟件計算，計量資料用（±s）表示，以t檢驗。計數資料用（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般情況

總手術例數為368 例，除去同一患者多次手術例數，總入組病例人數為288 例，男性137 例、女性151 例，年齡7 ～78 歲，平均年齡（28.13±10.20）歲，見表1。

表1 288 例患者一般情況[n（%）]

2.2 手術及傷口換藥情況

288 例患者均采取淋巴膿腫病灶清除術，所有患者術后一般情況良好，僅少數患者同側頸肩部感覺麻木53例（14.40%），均未出現淋巴瘺、頸肩功能活動障礙等相關并發(fā)癥；手術時間最長為45 min，最短10 min，平均（24.13±8.83） min；術后患者均采取傷口開放換藥，填塞紗塊引流，傷口內均未局部使用抗結核或抗感染藥物。術后因部分患者返回當地醫(yī)院傷口換藥，所有未能全部統(tǒng)計傷口換藥時間；所能統(tǒng)計患者中，傷口換藥時間最長123 天，最短25 天，平均（45.5±12.55）天。

2.3 復發(fā)情況

復發(fā)病例64 例，復發(fā)率為22.22%；復發(fā)者兩次手術間隔最短時間為29 天，最長時間為2311 天，見表2。

表2 復發(fā)情況[n（%）]

3.討論

頸淋巴結結核是結核菌侵犯頸淋巴結系統(tǒng)導致的一種肺外結核，是常見的肺外結核病之一。頸淋巴結按病程發(fā)展可分為結節(jié)型，浸潤型，膿腫型及潰瘍竇道型。本組研究中，入選病例均為膿腫型頸淋巴結結核；病例以40 歲以下中青年好發(fā)（88.2%），女性多于男性，右側多于左側，與相關報道[5-6]頸淋巴結結核特點相符。

頸淋巴結結核仍是目前臨床治療難點之一；近年隨著耐藥結核發(fā)病率增高及由于解剖上生物屏障作用使抗結核藥物不易滲透至病變淋巴結，所以臨床上頸淋巴結結核通常要求較長抗結核治療時間（目前建議至少規(guī)則用藥1 年以上）。根據淋巴系統(tǒng)解剖特點，人體頸部淋巴結數量較多（一般可達到200 ～400 顆），解剖學上可分為頸淺層淋巴結和頸深層淋巴結；其中頸淺層淋巴結為結核好發(fā)部位；而淺層淋巴結與頸深層淋巴結之間有輸出管道相連，所以當淺層淋巴結感染后，結核菌可隨淋巴液的回流進入相鄰的深部淋巴結而導致其感染，導致結核感染較難局限。所以即使抗結核藥物及方案不斷更新、改進，仍有相當一部分頸淋巴結結核患者藥物治療效果不佳，在規(guī)則抗結核治療過程淋巴結仍持續(xù)增大、融合或淋巴結液化、壞死，形成膿腫；而一旦形成膿腫后，由于正常的淋巴結構消失，導致藥物治療效果進一步下降。因此，在藥物治療效果不佳情況下，及時采用外科治療，是提高整體治療效果的重要手段。魯付榮等[7]認為，一旦確診淋巴結結核，應及時手術，在未形成膿腫前是手術最佳時機，此時手術可較徹底清除病灶，避免病灶殘留而導致復發(fā)，而已經形成寒性膿腫者應盡快行病灶清除術。Kan-LiKama 等[8]則認為，淋巴結已形成膿腫或潰瘍，可先給予抗結核藥物治療，待炎癥局限后再行手術治療，術后繼續(xù)全身抗結核治療。根據我科治療頸淋巴結結核相關經驗，考慮頸淋巴結結核基礎治療仍為藥物治療，大部分患者經過規(guī)則藥物治療仍可達到較好效果；所以除非部分患者不能明確診斷需要行頸淋巴結活檢術外，大部分臨床診斷頸淋巴結結核后均應優(yōu)先選用藥物治療；如明確診斷后過早手術切除，可能出現病變淋巴結不能全部切除、術后傷口遷移不愈合等情況，使患者遭受不必要的創(chuàng)傷。所以，治療過程中何時需要外科治療介入，主要考慮出現以下兩種情況：（1）經較長時間（2 ～3 月以上）規(guī)則抗結核治療后腫大淋巴結無明顯縮小或腫大淋巴結數量增多；（2）頸淋巴結結核合并膿腫形成，均應在規(guī)則抗結核治療基礎上（膿腫患者建議術前至少規(guī)則抗結核1 ～2 周）積極行手術治療；當然，如果患者病情允許，術前可盡量延長抗結核治療時間，可達到更好治療效果。

對于頸淋巴結結核并膿腫形成患者，目前臨床上常見的外科治療方式主要有：（1）膿腫穿刺抽膿，膿腔內注入抗結核藥物；（2）切開膿腫引流；（3）切開+淋巴膿腫病灶清除；（4）頸淋巴結清掃。有研究認為[9-11]，單純膿腫穿刺抽膿或切開引流術可以達到50%～70%治愈率，但由于這兩種方式均只能清除膿液，不能有效清除膿腔內壞死淋巴組織，所以治療周期長，復發(fā)率也相對較高，臨床效果不理想。姜鵬輝[12]等人認為，在清除膿腫、竇道的基礎上，對區(qū)域淋巴結進行清掃，可以比較徹底清除殘留灶，減少淋巴結結核術后復發(fā)幾率。孫留安[13]等研究則認為，淋巴結清掃術雖然能較徹底的清除病灶，但同時也增加手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥；加之頸部復雜的血管神經解剖特點，淋巴結清掃術應僅限于頸淋巴結結核的潰瘍瘺管型及結節(jié)型中的多結節(jié)病變患者，且清掃范圍應局限于病變淋巴結周圍3 cm 內區(qū)域，避免盲目擴大清掃范圍帶來的不必要損傷。CLTAF 患者，由于淋巴結壞死、液化形成膿腫，病灶侵襲周邊肌肉及周圍神經、血管鞘膜，與周邊組織界限不清，手術過程中容易損傷周邊肌肉、血管及神經組織。無論膿腫病灶清除或頸淋巴結清掃術，術后乳糜漏、頸肩部感覺、活動障礙等并發(fā)癥仍時有發(fā)生。因此，針對頸淋巴結結核合并膿腫形成患者，何種手術方式治療效果最佳，目前臨床上仍未有定論。雖然相關研究表明頸淋巴結清掃可以更徹底的清除病灶，但同時手術風險及術后并發(fā)癥出現幾率也相應增加。臨床上應結合患者病情、頸淋巴結核病程、手術條件及手術醫(yī)師技術水平等多方面因素綜合考慮，選擇手術方式；應盡量避免為片面追求徹底清除病灶手術效果而忽略相關手術安全。

本組研究中，288 例患者均是在術前明確診斷或臨床診斷頸淋巴結結核并膿腫形成，并采取規(guī)則抗結核治療基礎上（最少1 周）再行淋巴膿腫病灶清除術；術前頸部B 超或CT 明確膿腫范圍及與周邊重要組織結構關系。288 例患者平均手術時間（24.13±8.83）min，而鄭冠華等[14]采取功能性淋巴結清掃術，手術平均時間為（63.32±5.88）min，本組手術時間明顯縮短。所有患者術后一般情況良好，術后4～6小時后可自行下床活動，除了部分患者出現同側頸肩部感覺麻木53 例（14.40%），均未出現乳糜漏、頸肩功能活動障礙等相關并發(fā)癥。手術時間短，手術并發(fā)癥少，安全性較高。

本組術后所有患者傷口均不進行一期縫合，采用傷口開放填塞紗塊引流換藥方法；主要考慮：（1）術中清除膿液及壞死淋巴組織后殘腔較大，一期縫合不能有效消滅殘腔，即使傷口縫合后留置引流管及加壓包扎，傷口遺留殘腔、積液機會仍較大；（2）大部分患者傷口皮膚炎性水腫明顯，甚至部分皮膚壞死、缺損，皮膚活性下降，愈合能力差有關。傷口開放換藥填塞紗塊，目前臨床上仍有學者建議填塞紗塊內應使用抗結核或抗菌藥物，加強傷口局部治療；但根據我科多年來對于此類傷口換藥經驗來看，填塞紗塊內使用抗結核或抗菌藥物，相比單純填塞紗塊，并不會減輕患者換藥疼痛或縮短傷口換藥時間；因此本次研究中所有患者開放換藥時均未使用抗結核或抗菌藥物。因部分患者返回當地醫(yī)院傷口換藥，所有未能全部統(tǒng)計傷口換藥時間；能統(tǒng)計到的153 例患者中，傷口換藥時間最短25 天，最長123 天，平均換藥時間（45.5±12.55）天。由于大部分患者于術后3 ～7 天出院至我院門診或返回當地醫(yī)院繼續(xù)傷口換藥，所以不會延長住院時間及增加住院費用。但由于需要長時間傷口換藥，且早期換藥過程中填塞紗塊會與膿腔壁黏連緊密，傷口換藥過程中疼痛明顯，會增加患者心理及生理負擔。近年來，我科已將傷口持續(xù)負壓引流應用于此類手術上，患者行頸淋巴膿腫病灶清除術后傷口持續(xù)負壓引流1 周，1 周后部分患者可縫合傷口，避免長時間傷口換藥；部分患者因膿腔較大、較深不能縫合傷口，但經過持續(xù)負壓引流后，傷口創(chuàng)面干潔，炎性滲液減少，傷口換藥疼痛可明顯減輕，傷口換藥時間縮短，減輕患者痛苦及負擔；但由于目前應用時間仍較短，具體效果仍需后續(xù)臨床治療中繼續(xù)追蹤觀察。

復發(fā)問題是頸淋巴結結核，也是所有結核病均要面對的難題；本組研究中所敘述的復發(fā)情況，包括：（1）同一抗結核療程內多次手術；（2）停藥后結核復發(fā)需再次行手術治療。由于頸淋巴結結核藥物治療效果欠佳，且近年耐藥結核發(fā)病率增高，而頸淋巴結結核并膿腫患者，術后膿液涂片、GeneXpert、培養(yǎng)陽性率相對較低，很多可能存在耐藥性的患者不能檢出。所以即使輔助手術治療，仍有一定復發(fā)率。邵琤等[15]研究發(fā)現手術治療后仍有11.8%的復發(fā)率，其中以1 年內復發(fā)率最高，考慮可能與術前、術后抗結核治療不規(guī)則及療程不夠有關；本組研究中術后復發(fā)需再次手術者共64 例（22.22%），其中術后2年內復發(fā)35 例（12.15%），2 年以上復發(fā)29 例（10.07%），與相關研究結果相符。另外，本次研究中發(fā)現，93.75%復發(fā)病例發(fā)生在40 歲以下中青年患者，其中以女性多見，女性:男性=1.67:1，造成該現象具體原因尚未明確，不能排除與女性生理特點等個體因素有關，臨床中針對此類患者需特別注意。

因此，針對頸淋巴結結核并膿腫形成患者，規(guī)則抗結核治療+淋巴膿腫病灶清除術也可取得較好療效；但術后需長時間傷口換藥及術后復發(fā)問題，仍需在今后臨床中繼續(xù)研究、解決。