王 來，李云平（通訊作者），彭 娜，吳 瑩

（重慶市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 400065）

血液透析是終末期腎臟病患者最常使用的腎臟替代療法，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula,AVF）被認(rèn)為是血液透析患者的“生命線”[1]。AVF 作為長期血液透析患者最常用的通路類型，在我國占70%以上[2]。通常行AVF 術(shù)后8 ～12 周內(nèi)瘺成熟，中國血液透析用血管通路專家共識對AVF 成熟有明確說明[3]，內(nèi)瘺成熟的質(zhì)量直接影響其首次使用時(shí)間及使用壽命。遠(yuǎn)紅外線治療對AVF 有積極影響[4]，我科把遠(yuǎn)紅外線應(yīng)用于AVF 術(shù)后患者，取得良好效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017 年6 月—2019 年6 月診斷慢性腎衰竭CKD5 期并行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者共55 例。根據(jù)手術(shù)時(shí)間序號，單號為對照組23 例，雙號為實(shí)驗(yàn)組22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)。①按K/DOQI 分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性腎臟病CKD5 期，行長期血液透析治療；②2017 年6 月1日以后的采用腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)的橈動脈和頭靜脈行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者；③同一手術(shù)者操作手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明顯血管狹窄、血栓者；②術(shù)前有凝血功能異常者；③嚴(yán)重肢體水腫者。

1.2 方法

對照組內(nèi)瘺術(shù)后予常規(guī)功能鍛煉，在切口無出血、無感染、愈合良好的情況下，術(shù)后24 h 內(nèi)做手指運(yùn)動，術(shù)后24 h 后做腕部活動，術(shù)后3 d 循序漸進(jìn)做握拳運(yùn)動，術(shù)后7 d 循序漸進(jìn)捏握力球鍛煉，術(shù)后10 d 循序漸進(jìn)做建瘺操。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，在術(shù)后24h 開始采用非熱康普治療儀照射內(nèi)瘺，內(nèi)瘺充分暴露，與非熱康普治療儀保持距離20 ～25 cm，每天2 次，每次40 min[5]，直至首次使用內(nèi)瘺行血液透析。

1.3 觀察指標(biāo)

對內(nèi)瘺行物理檢查，并分別于術(shù)后2 周、4 周、首次使用遠(yuǎn)紅外照射當(dāng)日、術(shù)后8 周行彩色多普勒超聲測定穿刺段靜脈血管內(nèi)徑、皮下深度、內(nèi)瘺自然血流量，選擇肱動脈為超聲測定血流量的部位[6]，血流量的測定基于彩色多普勒超聲內(nèi)置軟件計(jì)算，記錄內(nèi)瘺首次使用時(shí)間、泵控血流量等，指標(biāo)均由指定的一名高年資血液透析?？谱o(hù)士和血液透析醫(yī)生共同讀取。

1.4 AVF 成熟判斷

AVF 成熟定義[3]：在整個(gè)透析過程中能提供充足血流能滿足每周3 次以上的血透治療。透析時(shí)泵控血流量達(dá)不到200 mL/min 為血流量不足。成熟判斷[3]①物理檢查：吻合口震顫良好，內(nèi)瘺瘺體靜脈走形平直、易穿刺、有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管彈性良好、可觸及震顫。②彩色多普勒超聲測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈血管直徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。判斷AVF 成熟由指定的一名高年資血液透析專科護(hù)士完成，成熟即可進(jìn)行AVF 首次穿刺使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n或百分比%表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 AVF 首次使用比較

兩組患者的AVF 首次使用時(shí)間、泵控血流量比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者AVF 首次使用情況比較

2.3 彩色多普勒測定指標(biāo)比較

兩組患者在各測定日的彩色多普勒結(jié)果比較，血管距皮深度均＜6mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在血管內(nèi)徑、自然血流量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者AVF 不同時(shí)期的血管內(nèi)徑、自然血流量比較（±s）

表3 兩組患者AVF 不同時(shí)期的血管內(nèi)徑、自然血流量比較（±s）

組別 血管直徑/mm 血流量/（mL·min-1）術(shù)后2 周 實(shí)驗(yàn)組 2.69±0.52 348.97±37.35對照組 2.40±0.44 325.52±35.09 t 2.091 2.225 P 0.049 0.034術(shù)后4 周 實(shí)驗(yàn)組 4.07±0.30 465.86±66.79對照組 3.68±0.63 414.48±63.44 t 2.854 2.545 P 0.008 0.017首次使用當(dāng)日 實(shí)驗(yàn)組 5.55±0.59 545.17±127.41對照組 5.15±0.43 508.62±91.48 t 2.209 2.380 P 0.038 0.024術(shù)后12 周 實(shí)驗(yàn)組 5.92±0.71 590.00±93.88對照組 5.48±0.58 556.90±66.71 t 2.254 2.197 P 0.035 0.036

3.討論

AVF 是目前維持行血液透析患者最常用的血管通路類型，建立一個(gè)良好的AVF，才能保證血液透析順利進(jìn)行。AVF 術(shù)后需要時(shí)間成熟，歐美血管通路指南推薦的首次穿刺時(shí)間最好在術(shù)后6 ～8 周[7]。我國2019 年血液透析用血管通路專家共識建議最好在術(shù)后8 ～12 周開始穿刺使用[3]。尤其部分患者早期透析血管通路為深靜脈置管，導(dǎo)管有感染、脫落等風(fēng)險(xiǎn)，這更迫切需要內(nèi)瘺成熟可供規(guī)律穿刺使用。

傳統(tǒng)的促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的方法局限于加強(qiáng)宣教和患者自身功能鍛煉。而遠(yuǎn)紅外線作為一種非侵入性的治療方式，它以非熱效應(yīng)為主，熱效應(yīng)為輔，促使局部血管擴(kuò)張，有助于改善血管通透性[8]。它的非熱效應(yīng)表現(xiàn)在可抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，抑制血管內(nèi)膜增生、保護(hù)血管。熱效應(yīng)作用表現(xiàn)在釋放的能量被皮膚吸收并轉(zhuǎn)化為熱能，升高局部皮溫，還可到皮下組織，穩(wěn)定且不會燙傷皮膚促進(jìn)血液循環(huán)，提升局部血流量。它的熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)可達(dá)到微血管擴(kuò)張，促進(jìn)血管內(nèi)膜功能恢復(fù)，加快血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，從而擴(kuò)張血管內(nèi)徑，增加內(nèi)瘺血流量。

有報(bào)道[9-10]表明遠(yuǎn)紅外治療通過改善血流來改善AVF，但研究對象均為已使用AVF 行血液透析的患者。本研究對象在術(shù)后24h 即開始使用遠(yuǎn)紅外線，結(jié)果顯示，我科A V F 首次穿刺時(shí)機(jī)與國內(nèi)外指南相符，在AVF 首次使用時(shí)間、首次使用時(shí)血流量方面有積極作用，提示遠(yuǎn)紅外線有助于促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。該方法簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，對皮膚無刺激，患者易于接受，普及性強(qiáng)，值得臨床運(yùn)用。期待今后能擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。