徐 娜

（四川省腫瘤醫(yī)院 四川 成都 610041）

食管癌是一類消化系統(tǒng)惡性疾病，全球每年食管癌新增病例超50 萬例，既往診療中以中老年人群多見，近年來本病呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢，主要與生活環(huán)境、行為習(xí)慣的改變相關(guān)?；颊咧饕赃M(jìn)行性吞咽困難為特征性表現(xiàn)，同時伴全身乏力、消瘦等惡性病變癥狀[1,2]，正常生活受到極大的影響。食管癌患者5 年生存率較低，約為10%，我國為食管癌的高發(fā)國家，每年死于食管癌的病例約有15 萬例。目前診療中針對食管癌的治療，以手術(shù)為主，圍術(shù)期輔以綜合療法干預(yù)，以期改善預(yù)后效果，延長患者生存期。但診療中發(fā)現(xiàn)，食管癌屬惡性消化性疾病，患者正常生理機(jī)能較弱，而手術(shù)造成的組織創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，會對消化系統(tǒng)造成較大損害，導(dǎo)致高分解代謝，直接影響機(jī)體營養(yǎng)狀況。我院近年來對部分食管癌術(shù)后患者開展了標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持法干預(yù)，該干預(yù)方法的應(yīng)用效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用歷史對照研究的方法，選取2018 年11 月—2019 年1 月期間我院收治的食管癌術(shù)后患者中的56 例為對照組，男女各為33 例，23 例，年齡45 ～71 歲，平均（65.23±6.93）歲，2019 年2 月—2019 年4 月的58 例患者為實(shí)驗(yàn)組，男女各為34 例、24 例，年齡47 ～70 歲，平均（64.03±7.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，由臨床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，做好食管癌術(shù)后的健康宣教，遵照醫(yī)囑開展用藥、疾病觀察等護(hù)理，采用PG-SGA 開展評估工作，明確機(jī)體營養(yǎng)狀況。術(shù)后常規(guī)禁食，遵醫(yī)囑給予抗感染、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組患者采取標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持法，①營養(yǎng)狀況評估：患者入院后，進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估，采用PG-SGA 開展評估工作，其中0 ～1 分表示無營養(yǎng)不良狀況，無需給予針對性營養(yǎng)干預(yù)，可開展抗腫瘤治療；2 ～3 分表示可疑營養(yǎng)不良狀況，需要予以營養(yǎng)教育，可開展抗腫瘤治療；4 ～8 分表示中度營養(yǎng)不良，需要開展人工營養(yǎng)，可同時實(shí)施抗腫瘤治療；≥9 分表示重度營養(yǎng)不良，需要開展人工營養(yǎng)支持1 ～2 周左右，再同時開展人工營養(yǎng)支持與抗腫瘤治療。②營養(yǎng)支持方案的制定：將患者營養(yǎng)狀況評估情況上報，并請營養(yǎng)醫(yī)師聯(lián)合會診，結(jié)合患者具體狀況進(jìn)行營養(yǎng)支持方案的制定。③標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持治療：PG-SGA 評分在0 ～1 分者不給予針對性營養(yǎng)干預(yù)；2 ～3 分者開展?fàn)I養(yǎng)教育，以簡潔明了的語言介紹營養(yǎng)不良的發(fā)生原因及危害，腫瘤會直接導(dǎo)致的機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝異常，同時厭食、癌性疼痛、恐懼、焦慮等會造成的食欲受抑、睡眠障礙等影響營養(yǎng)狀態(tài)。與此同時抗腫瘤治療如放化療毒副反應(yīng)，手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)、生理創(chuàng)傷等均會對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)造成影響。4～8 分者需要在營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑開展人工營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)支持治療的基本目標(biāo)是滿足90%液體目標(biāo)需求、滿足≥70%能量目標(biāo)需求、滿足100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求、滿足100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求。患者營養(yǎng)補(bǔ)充的起始能量為20 kcal/d/kg，根據(jù)每位患者的實(shí)際情況及營養(yǎng)支持方案，選擇合適的營養(yǎng)制劑及量、輸注途徑及其方法，主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持兩類，合并消化道功能障礙者選擇腸外營養(yǎng)支持，結(jié)合患者具體情況選擇適宜的腸外營養(yǎng)支持途徑，選擇氨基酸、脂肪乳、卡文、全合一、尤文等腸外營養(yǎng)制劑，遵循營養(yǎng)支持方案干預(yù)。消化系統(tǒng)功能正常，未合并嚴(yán)重腹脹腹瀉或腹痛、短腸綜合癥、消化道出血、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎等的患者，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者具體情況選擇鼻胃管、鼻十二指腸管、口胃管等適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)是需要確保食物溫度控制在37 ～40 ℃，左右必要時使用加溫器加溫。營養(yǎng)濃度由低到高。營養(yǎng)干預(yù)的速度由慢到快，由營養(yǎng)泵控制。同時食物需現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不用的置于4℃冰箱保存，超過24 小時丟棄。進(jìn)食過程中需要將床頭抬高30 ～45°，確?；颊叩氖孢m度?！? 分者需要開展人工營養(yǎng)支持1 ～2 周左右，結(jié)合具體的營養(yǎng)支持方案開展?fàn)I養(yǎng)支持干預(yù)，患者營養(yǎng)補(bǔ)充的起始能量為10 ～15 kcal/d/kg，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)后開展人工營養(yǎng)支持與抗腫瘤治療。術(shù)后早期患者處于應(yīng)激狀態(tài)，故而能量供給比例調(diào)整至碳水化合物45%、蛋白質(zhì)25%、脂肪30%。

1.3 觀察指標(biāo)

在入院時、出院時采用PG-SGA 量表進(jìn)行營養(yǎng)評估，主要從近期體重、癥狀體征、膳食攝入、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查、疾病年齡等方面進(jìn)行評定，評分越高表示營養(yǎng)狀況越差，其中0 ～1 分，營養(yǎng)良好，2 ～8 分，可疑或中度營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良：≥9 分。就兩組患者臨床治療情況進(jìn)行統(tǒng)計，主要就置管時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥率等進(jìn)行統(tǒng)計，常見并發(fā)癥有新發(fā)感染、胸腔積液、吻合口瘺、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者入院及出院時機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)比較

入院時實(shí)驗(yàn)組及對照組患者PG-SGA 評分分別為（5.54±1.01）分、（5.17±0.74）分，組間比較無顯著差異（P＞0.05），出院時，實(shí)驗(yàn)組患者PG-SGA 評分為（3.19±0.74）分，對照組為（5.73±1.39）分，實(shí)驗(yàn)組患者PG-SGA 評分顯著降低（P＜0.05），顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者臨床治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者置管時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者圍術(shù)期并發(fā)癥率為8.62%，對照組為17.86%，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者置管及住院時間比較（±s，d）

表1 兩組患者置管及住院時間比較（±s，d）

組別 n 置管時間 住院時間實(shí)驗(yàn)組 58 5.83±1.39 9.31±1.05對照組 56 8.56±2.01 12.44±2.38 t 4.271 4.054 P＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

臨床診療中，食管癌患者因病情較為嚴(yán)重，機(jī)體代謝往往處于高水平狀態(tài)[3,4]，標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持與常規(guī)營養(yǎng)支持護(hù)理的主要差別在于前者能夠基于定期的營養(yǎng)評估、能量計算的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病理生理狀況、營養(yǎng)狀況等，針對性予以營養(yǎng)干預(yù)，動態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)方案調(diào)整，滿足患者機(jī)體營養(yǎng)能量需求。同時護(hù)理人員均接受標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持相關(guān)的護(hù)理培訓(xùn)，對惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的認(rèn)知度更高，能夠在日常護(hù)理中更為有效的進(jìn)行患者的評估與護(hù)理，提升患者評估、審核等流程的科學(xué)性及合理性。并發(fā)癥的防護(hù)有助于降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[5]，協(xié)同改善預(yù)后效果。本研究顯示，出院時對照組患者PG-SGA 評分有所升高，可能與手術(shù)造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體短期過度消耗而導(dǎo)致營養(yǎng)缺損。而實(shí)驗(yàn)組患者PG-SGA 評分較入院時顯著降低（P＜0.05），且顯著低于對照組（P＜0.05），即通過標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持干預(yù)，能夠有效緩解手術(shù)引起的機(jī)械性和生理性改變、機(jī)體應(yīng)激的高代謝狀態(tài)、術(shù)后禁食等加重營養(yǎng)不良的情況，能夠?yàn)榛颊咛峁┧锠I養(yǎng)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組患者置管時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），圍術(shù)期并發(fā)癥率顯著低于對照組（P＜0.05），通過標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持干預(yù)的患者，術(shù)后恢復(fù)效率顯著提高，且并發(fā)癥的風(fēng)險顯著降低，這可能與營養(yǎng)支持干預(yù)提升了機(jī)體營養(yǎng)狀況與耐受能力相關(guān)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持法應(yīng)用于食管癌患者中，能夠有效緩解營養(yǎng)損害情況，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險，是一種切實(shí)可行的輔助治療手段。