趙鵬程，朱李進(jìn)，朱昭瓊

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 563000）

現(xiàn)階段各大醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸增多，早在2010 年美國(guó)就有報(bào)道稱：每年有超過(guò)140 萬(wàn)的剖腹產(chǎn)手術(shù)執(zhí)行在美國(guó)，預(yù)計(jì)數(shù)量將不斷增加；同時(shí)有報(bào)道稱：經(jīng)濟(jì)條件差、教育水平落后的區(qū)域，孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于各方面條件優(yōu)越的人群[1]，大量剖宮產(chǎn)必定會(huì)出現(xiàn)術(shù)后切口發(fā)生感染，手術(shù)部位感染是產(chǎn)后并發(fā)癥和死亡的重要原因，增加患者及家屬心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能引起醫(yī)患糾紛，我們探討找出產(chǎn)婦術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)療及術(shù)前產(chǎn)婦家屬提供有價(jià)值的參考建議。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我們收集2017 年12 月—2018 年5 月本院226 例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，排除術(shù)前有基礎(chǔ)疾病（如：高血壓、糖尿病等）、術(shù)前術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)婦，在整過(guò)研究過(guò)程中只事實(shí)記錄，無(wú)任何處理和干預(yù)。

1.2 觀察指標(biāo)

年齡：許多報(bào)道說(shuō)年齡和妊娠并發(fā)癥、術(shù)后的預(yù)后密切相關(guān)，如墮胎、糖尿病、高血壓[2]，且很少有報(bào)告的切口愈合與年齡相比,我們提取年齡因素分析。

急診：擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前都經(jīng)過(guò)全面評(píng)估和準(zhǔn)備，而急診剖宮產(chǎn)有很多未知因素存在，而且擇期手術(shù)多數(shù)為副主任醫(yī)師以上年資醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，急診手術(shù)多數(shù)為住院醫(yī)師及主治醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。所以我們將是否為急診手術(shù)與術(shù)后切口愈合情況進(jìn)行對(duì)比。

瘢痕子宮：換言之多次剖宮產(chǎn)，是否子宮接受手術(shù)的次數(shù)多少與術(shù)后切口愈合情況之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

全身麻醉：絕大部分剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，而另一些因?yàn)椴∏樵?，如休克等，不得不接受全身麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)，全身麻醉的部分產(chǎn)婦是否在術(shù)后切口愈合情況有區(qū)別，我們也列為比對(duì)指標(biāo)。

體重指數(shù)（BMI）：亞洲人群近年來(lái)出現(xiàn)越來(lái)越多的肥胖問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織（WHO）定義BMI ≥30 被稱之為肥胖，根據(jù)亞洲人體型定義BMI ≥24 為肥胖，我們根據(jù)孕婦產(chǎn)前身高和體重計(jì)算出產(chǎn)前體重指數(shù)，并研究與術(shù)后切口愈合的關(guān)系。

切口方式：現(xiàn)行的手術(shù)切口類型在臨床通常分為橫切口和縱形切口兩種，研究切口方式的不同是否影響產(chǎn)婦切口愈合及關(guān)系。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：在納入的226 例產(chǎn)婦中，一部分是沒(méi)有術(shù)后鎮(zhèn)痛的，而另一部分選擇了術(shù)后鎮(zhèn)痛，我們不能設(shè)想產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛會(huì)不會(huì)影響切口愈合，因此將這一指標(biāo)納入觀察范圍。

文化程度：有報(bào)道稱社會(huì)弱勢(shì)群體，或者說(shuō)受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平低下者，孕產(chǎn)婦死亡率和并發(fā)癥率高于背景良好的群體[3]。所以我們提取文化程度作為一觀察因素，是否與術(shù)后切口感染有聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。進(jìn)行連續(xù)變量t檢驗(yàn)比較，定性數(shù)據(jù)比較χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谏鲜龇治?二元Logistic 回歸來(lái)發(fā)現(xiàn)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

我們將226 例參與者分為對(duì)照組（C 組，n=206）沒(méi)有發(fā)生切口感染（Ⅱ-甲），實(shí)驗(yàn)組（E 組，n=20）發(fā)生切口感染（Ⅱ-乙）。發(fā)現(xiàn)兩組年齡存在不一致，P=0.014，C 組平均年齡（29.3±5.2）歲，E 組平均年齡（26.3±4.7）歲；C 組平均體重指數(shù)（27.08±3.44），E 組 平 均 體 重 指 數(shù)（30.19±4.38）； 非 急 診 比 率12.4%，急診比率87.6%；非瘢痕子宮比率：57.5%，瘢痕子宮比率42.5%；非全麻比率93.4%；全麻比率6.6%；手術(shù)方式為橫形切口比率16.4%，縱形切口比率83.6%；術(shù)后無(wú)鎮(zhèn)痛泵比率4.0%，有鎮(zhèn)痛泵比率96.0%；參與者接受高中以下教育比率59.3%，高中以上教育比率40.7%。

2.2 單因素分析

結(jié)果顯示年齡、體重指數(shù)、是否瘢痕子宮分別與是否切口感染相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合單因素分析

2.2 Logistic 回歸分析

我們給變量賦值并把獨(dú)立危險(xiǎn)因素代入二分類Logistic 回歸。發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮是產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P＜0.05。 并 得 到 回 歸 方 程P=1/（1+e-y）Y=-7.269-0.137X1+0.257X2+1.825X3，其中體重指數(shù)和瘢痕子宮為危險(xiǎn)因素，年齡為保護(hù)因素，見(jiàn)表2、3。

表2 Logistic 回歸分析賦值

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合情況Logistic 回歸

2.4 回歸模型的ROC 曲線

實(shí)驗(yàn)采用多協(xié)變量ROC 曲線，能消除干擾因素的影響、提高診斷效能等，預(yù)測(cè)概率Pre-1 的ROC 曲線（由協(xié)變量X1 產(chǎn)生）與預(yù)測(cè)概率Pre-2 的曲線（由協(xié)變量X1、X2、X3 共同產(chǎn)生）相比較，Pre-2 的ROC 曲線高于Pre-1。Pre-2 的ROC 曲線下面積為0.843，P=0.000；Per-1 的ROC 曲線下面積為0.677，P=0.009（表4）。Pre-2 曲線的約登系數(shù)為0.547，對(duì)應(yīng)的最佳診斷點(diǎn)為0.052，帶入P=1/（1+e-y），Y=-2.903，即當(dāng)Y ≥-2.903，產(chǎn)婦術(shù)后易發(fā)生切口感染；Y ＜-2.903，產(chǎn)婦不易發(fā)生切口感染。

表4 預(yù)測(cè)概率1 與預(yù)測(cè)概率2 的ROC 曲線比較

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生切口感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可能引起患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)成本增加并增加產(chǎn)婦痛苦，本研究目的在觀察的指標(biāo)中找出影響剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦家屬提供一些建議，做好一些孕前、產(chǎn)前準(zhǔn)備，盡量避免術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生。本研究選取了包括年齡、急診、瘢痕子宮、全身麻醉、體重指數(shù)、手術(shù)切口方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、文化程度指標(biāo)觀察。在觀察指標(biāo)中文化程度并不是獨(dú)立影響因素，可能是因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)在實(shí)行全民醫(yī)保，與教育和經(jīng)濟(jì)關(guān)系較小，所有人民都可以享有很好的醫(yī)療資源。是否全身麻醉和是否有術(shù)后選擇鎮(zhèn)痛同樣不是獨(dú)立因素，說(shuō)明麻醉的方式和術(shù)后疼痛并不影響術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

針對(duì)這項(xiàng)回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的獨(dú)立影響因素；從本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看年齡是保護(hù)因素，但有報(bào)道[4]認(rèn)為年齡越大出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率越大，與本次研究結(jié)果不同，可能因?yàn)槟挲g大的產(chǎn)婦及家屬主觀認(rèn)為面臨的風(fēng)險(xiǎn)更大，孕前和產(chǎn)前做了很充分的準(zhǔn)備和各種產(chǎn)前檢查，在術(shù)后護(hù)理也更加關(guān)注[5]。

雖然年齡、體重指數(shù)、瘢痕子宮均為獨(dú)立影響因素，但共同作用仍比單一因素有更高的診斷準(zhǔn)確性。為臨床醫(yī)生提供量化指標(biāo)，輔助判斷產(chǎn)婦術(shù)后切口感染出現(xiàn)的概率，從而在加強(qiáng)護(hù)理、用藥等方面做相應(yīng)改變，盡量避免術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

總的來(lái)說(shuō)，在本研究中仍然發(fā)現(xiàn)接近10%的產(chǎn)婦術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口感染， 在如今的政策，會(huì)出現(xiàn)大量產(chǎn)婦，這是一個(gè)很龐大的數(shù)字，如果能通過(guò)類似研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)一定手段避免，將會(huì)節(jié)約大量的醫(yī)療資源和費(fèi)用。