吳爭(zhēng)光，馬木提江·阿巴拜克熱（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 新疆 烏魯木齊 830054）

痔瘡隨著人們生活以及飲食習(xí)慣的改變，發(fā)展成普遍存在的狀態(tài)，不同程度的影響患者的生活質(zhì)量[1]。痔按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，尤其是重度混合痔常合并直腸粘膜脫垂，兩者均可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫，積極有效的治療尤為重要。目前混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）是治療重度混合痔的經(jīng)典術(shù)式之一[2]。選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（TST）是治療直腸粘膜脫垂伴混合痔常見(jiàn)術(shù)式。TST 是治療直腸黏膜脫垂伴Ⅲ-Ⅳ度混合痔的主要微創(chuàng)術(shù)之一與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，該術(shù)是在PPH 術(shù)的理論依據(jù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，采用特制的肛門(mén)鏡形成開(kāi)環(huán)式窗口，僅在痔區(qū)上進(jìn)行操作，同時(shí)簡(jiǎn)化了荷包縫合的過(guò)程，是治療直腸粘膜脫垂伴混合痔當(dāng)前較為合理的一種手術(shù)方式[3]。本文回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院124 例直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者資料，比較不同術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?018 年1 月—2019 年12 月我院直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共124 例，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分成兩組，分別為對(duì)照組（n=62）和治療組（n=62）。其中治療組男性30 例，女性32 例，年齡18 ～70 歲，平均年齡（44.19±13.45）歲；對(duì)照組中男性33 例，女性患者29 例，年齡18 ～69 歲，平均年齡（45.98±15.26）歲，收集兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組患者采用選擇性直腸黏膜切除術(shù)（TST）。麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位。用涂石蠟油的擴(kuò)肛器適當(dāng)擴(kuò)肛，并根據(jù)粘膜脫垂的情況和痔核的分布，數(shù)量及大小選擇合適的肛門(mén)鏡，充分?jǐn)U肛，插入肛門(mén)鏡，拔除內(nèi)筒后，顯露痔上黏膜，分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引，使用吻合器行分段黏膜切除：旋轉(zhuǎn)一次性痔瘡吻合器的尾端，使之完全松開(kāi)，脫離本體，再將吻合器頭部插入直腸內(nèi)，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)，在利用縫線導(dǎo)出桿從本體的側(cè)孔將吻合器導(dǎo)出，收緊縫線，持續(xù)牽引，扭緊痔環(huán)形吻合器的尾翼，打開(kāi)機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合，固定吻合器本體等待20 s 后，反向旋松尾翼半圈，將吻合器拔出，止血。擦除肛門(mén)鏡，在肛管內(nèi)留置紗布包裹止血海綿的塔型引流條加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后將切除的組織作病理檢查。

對(duì)照組患者為M-M 聯(lián)合直腸粘膜套扎術(shù)。麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位。術(shù)區(qū)及肛管常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，適當(dāng)擴(kuò)肛，直腸指診結(jié)合肛門(mén)鏡檢查，查清痔核部位，數(shù)目，大小，及肛管內(nèi)外病變關(guān)系，首先選擇1 個(gè)母痔，用7 號(hào)絲線于直腸粘膜松弛處將痔動(dòng)脈貫穿縫扎，向上2 ～3 cm 縫合3 針，收緊結(jié)扎，并上提直腸粘膜，再選擇一塊痔核明顯的作為操作中心，剪開(kāi)外痔基底部皮膚，向上剝離外痔靜脈，期間注意不破壞Treitz 肌的完整性，再用7 號(hào)絲線在大彎血管鉗下結(jié)扎，剪除70%的內(nèi)痔和外痔，并對(duì)其他母痔區(qū)痔核進(jìn)行相同處理，并去除多余的外痔部分及切口下的血竇，術(shù)畢，再用食指伸入肛門(mén)判斷痔核殘端的復(fù)位情況，將切除組織及時(shí)送檢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、治愈率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置天數(shù)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間；（2）對(duì)比治愈率，治愈：患者臨床療效和體征完全消失。顯效：脫出的異物和肛門(mén)墜脹的感覺(jué)均有顯著減輕。有效：患者異物脫出和局部出血等癥狀均有顯著緩解。無(wú)效：患者的癥狀未顯著改善。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%[4,5]。（3）觀察兩組并發(fā)癥情況，常見(jiàn)癥狀包括便中帶血、肛門(mén)水腫、肛門(mén)狹窄、排便困難、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化比較

治療后，治療組傷口愈合時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置天數(shù)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后尿管留置天數(shù)/d治療組 62 10.36±2.85 30.3±11.8 1.2±0.6對(duì)照組 62 13.95±2.54 56.2±10.4 3.6±0.8 t 5.720 10.637 5.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后疼痛時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 傷口愈合時(shí)間/d治療組 62 1.8±0.6 6.2±1.4 28.7±4.2對(duì)照組 62 4.6±1.1 10.3±1.8 35.6±3.9 t 4.268 10.637 5.641 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療有效率比較

兩組治療總有效率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

痔病是一種非常常見(jiàn)的肛腸疾病，定義為肛門(mén)墊的癥狀性擴(kuò)大和/或遠(yuǎn)端移位，是由松散連接而形成的肛門(mén)粘膜突起。近年來(lái)隨著時(shí)間的推移，痔瘡的患病率越來(lái)越高[6]。尤其是對(duì)于出現(xiàn)直腸粘膜脫垂伴混合痔的患者而言，治療難度大，預(yù)后恢復(fù)較差，尋找一種安全可靠的治療意義重大。

過(guò)去痔瘡可根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)進(jìn)行治療，然而，今天外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡仍然是痔瘡最受歡迎的外科治療方法之一。TST 術(shù)即開(kāi)環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)，是利用開(kāi)環(huán)式選擇性痔吻合器進(jìn)行痔病治療的一種手術(shù)方式。該術(shù)式是基于PPH 手術(shù)結(jié)合中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)的理論發(fā)展而來(lái)，術(shù)中能夠完整的保留黏膜橋，保留正常的肛墊，最大限度的保護(hù)肛門(mén)的精細(xì)感覺(jué)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、安全性高等優(yōu)勢(shì)，是一種符合肛門(mén)直腸生理的治療痔病新技術(shù)。本文通過(guò)分析TST 與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的治療效果發(fā)現(xiàn)：兩種手術(shù)的治療有效率相當(dāng)，但治療組傷口愈合時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置天數(shù)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著更少（P＜0.05）。主要由于TST 術(shù)是在肛墊下移學(xué)說(shuō)和靜脈曲張學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上對(duì)病理性肛墊進(jìn)行處理,并對(duì)痔上黏膜的縫合方法進(jìn)行優(yōu)化,直接將松弛直腸黏膜以及脫垂痔核縫合到黏膜下層,能有效改善臨床癥狀。另外,TST 術(shù)后吻合口更低且懸吊力度增加,降低吻合口高度能有效降低小腸穿孔幾率,保護(hù)括約肌,避免盆腔敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術(shù)雖能達(dá)到一定治療效果，但TST治療直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔的圍術(shù)期并發(fā)癥更少，手術(shù)用時(shí)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，該術(shù)式較為合理。