張潘英，包 涵，郭海麗，白艷霞（通訊作者）

（1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061）

（2 西安市第九醫(yī)院 陜西 西安 710054）

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，甲狀腺良惡性腫瘤的檢出率逐漸上升，甲狀腺癌（TC）作為目前發(fā)病率上升最快的實體惡性腫瘤[1]，85%以上為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則是最常見的良性甲狀腺結(jié)節(jié)病變。而作為離甲狀腺距離最近的腺體，甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）,其調(diào)節(jié)骨重建和鈣的平衡,來維持血鈣及血磷的穩(wěn)定[2]。維生素D 是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)[3]，其主要作用是通過反饋機制調(diào)節(jié)血鈣濃度，可以促進小腸粘膜細胞對鈣、磷的吸收和骨質(zhì)鈣化維持血鈣和血磷的平衡。王巖[4]和盧春燕等[5]關(guān)于口服活性維生素D 治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的研究表明，予以活性維生素D 口服后，可降低患者血清甲狀旁腺激素。維生素D 與PTH 的關(guān)系在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中已基本達成共識，由其所衍生的治療也已形成合理用藥專家共識。為探討在甲狀腺良惡性腫瘤患者中，維生素D 與PTH 及血鈣之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—12 月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺良惡性腫瘤手術(shù)并有明確術(shù)后病理診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)患者102 例。其中甲狀腺乳頭狀癌患者82 例（分別為男性24例，女性58例），平均年齡（44.00±11.47）歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者20 例（分別為男性8 例，女性12 例），平均年齡（49.95±14.98）歲。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診甲狀腺良惡性腫瘤；3 個月內(nèi)未服用影響維生素D 及血鈣水平的藥物；首次行甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有除甲狀腺外的其他腫瘤；患有慢性腎功能不全；懷孕及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 對象禁飲食8 h，安靜休息15 min以上，采集空腹靜脈血4 mL，離心半徑10 cm，3000 r/min離心10 min 后收集血清。

1.3.2 測定方法

采用日立71800 全自動生化分析儀進行檢測，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清25-羥基維生素總D3、甲狀旁腺激素水平，采用比色法檢測血清鈣濃度，采用德國羅氏試劑盒，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。其中血清PTH 正常參考范圍15 ～65 pg/mL，血清鈣離子正常參考范圍2.10 ～2.52 mmol/L。血清25-羥基維生素總D3 正常參考范圍20.0 ～40.0 ng /mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對血清鈣離子、25-羥基維生素總D3、PTH 三項指標(biāo)，先繪制散點圖，明確其隨線性變化趨勢，再進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的變量兩兩間做Pearson 相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的變量兩兩間做Spearman 秩相關(guān)性分析，計算相關(guān)系數(shù)及相關(guān)系數(shù)的P值，在所有統(tǒng)計分析中，相關(guān)程度看相關(guān)系數(shù)的大小，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血清鈣離子平均水平是（2.37±0.16） mmol/L、25-羥基維生素總D3 平均水平是（14.46±5.81） ng/mL、PTH 平均水平是（50.39±16.98 pg/mL）。經(jīng)正態(tài)性檢驗，PTH、25-羥基維生素總D3 服從正態(tài)分布，血清鈣離子為非正態(tài)分布，見表1。

表1 正態(tài)性檢驗

2.2 PTH 與25-羥基維生素總D3 的相關(guān)性分析結(jié)果見表2，PTH 與25-羥基維生素總D3 呈負向關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=-0.161，P=0.105，相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 PTH 與25-羥基維生素總D3 的相關(guān)性

2.3 血鈣與PTH 的相關(guān)性分析結(jié)果見表3，血鈣與PTH 呈正向關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.116，P=0.247，相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 PTH 與Ca 的相關(guān)性

2.4 血鈣與25-羥基維生素總D3 的相關(guān)性分析結(jié)果見表4，血鈣與25-羥基維生素總D3 呈正向關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.144，P=0.148，相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 Ca 與25-羥基維生素總D3 的相關(guān)性

挑選出25-羥基維生素總D3 ＜20ng/mL 的患者，對血鈣水平和PTH 做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)r=0.171,P=0.117,相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]低水平維生素D 可能并不會反饋性的刺激血鈣及PTH 的變化。就相關(guān)系數(shù)而言，相較于PTH，血鈣水平與維生素D 關(guān)系更密切。結(jié)合以上分析，甲狀腺良惡性腫瘤患者血清維生素D與甲狀旁腺激素呈負向關(guān)系，但無線性相關(guān)；且血鈣、維生素D、甲狀旁腺激素三者之間無線性相關(guān)。

3.討論

甲狀腺良惡性腫瘤是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，有文獻表明[6]甲狀旁腺激素水平高是患分化型甲狀腺癌的高危影響因素，因此研究甲狀旁腺激素與其他可能影響其水平的因素的關(guān)系，則顯得尤為重要。

鈣既是重要的傳導(dǎo)介質(zhì)，也是人體中含量最多的無機鹽組成元素，調(diào)節(jié)細胞生理功能，參與細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[7]。血鈣作為電解質(zhì)通常維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，而低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥[8]。丁慧等[9]關(guān)于甲狀腺癌根治術(shù)后口服鈣劑和維生素D 預(yù)防術(shù)后低鈣血癥的研究顯示，同時口服維生素D 和鈣劑組較單純服用鈣劑組及非干預(yù)組，可顯著提高術(shù)后血清鈣離子水平,降低低血鈣的發(fā)生率，也間接證明維生素D 與血清鈣離子的正向相關(guān)關(guān)系。這與本文血鈣與25-羥基維生素總D3 呈正向關(guān)系的結(jié)論一致。

有研究顯示[10]我國不同地域人群維生素D 水平均有差異，但整體顯示出明顯的缺乏或不足，在骨質(zhì)疏松癥患者中，無論男性、女性，血清鈣大致正常，其維生素D 與PTH 呈負相關(guān)（P＜0.05）。而也有文獻顯示[11]良性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者血清維生素低于正常人群水平，維生素D缺乏比率較高，血清維生素D 與甲狀旁腺激素、血鈣無線性相關(guān)。上述兩個文獻的疾病病種分別骨質(zhì)疏松癥和良性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，研究分析得出兩個不同的結(jié)論，其中一個與本文結(jié)論一致，因此我們可以考慮維生素D 與PTH 的關(guān)系可能與疾病的病種有關(guān)，疾病所引起的全身代謝問題可能會影響維生素D與PTH之間的關(guān)系。為進一步探討兩者的相關(guān)性，可能需要分析各種混雜因素，才有可能得出相對比較可靠的結(jié)論。

馮雨來等[12]文獻顯示25-羥基維生素總D3 與PTH負向的關(guān)系較為明確及穩(wěn)定，但這種負相關(guān)存在平臺期，平臺期的范圍尚無統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。而在其他混雜因素的影響下，25-羥基維生素總D3 與PTH 關(guān)系并不明顯，這些因素包括年齡、地區(qū)、基礎(chǔ)疾病等。因而，本結(jié)論得出甲狀腺良惡性腫瘤患者血鈣、維生素D、PTH 三者之間無線性相關(guān)，可能與樣本中患者的生活環(huán)境、膳食結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)疾病、運動習(xí)慣等混雜因素有關(guān)，另外，樣本量的選擇、研究的季節(jié)等所造成的偏倚，都有可能干擾結(jié)果。因而，對維生素D 和PTH 關(guān)系的進一步研究應(yīng)該分層進行討論，進行更多大樣本的收集，可信性更高的隨機對照試驗進一步證實。